本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨95
Endoscopy
Vithayathil Mathew et al.
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背景
采用西雅图协议活检对Barrett食管（BE）进行内镜监测耗时且常规操作不充分。BE监测没有推荐的程序时间。我们调查了具有足够组织采样的监测程序的持续时间以及对异型增生检出率（DDR）的影响。
巴雷特食管（BE）患者患食管腺癌（EAC）的风险增加，这是一种高致死性癌症，5年总生存率低于20%。所有主要胃肠病学学会都推荐内镜监测BE作为降低与EAC相关的死亡率和发病率的方法。这项建议得到了几项回顾性研究的支持，这些研究表明，接受定期内镜监测的BE患者降低了癌症相关死亡率，降低了晚期癌症的发病率。然而，BE监测提供的保护作用并未得到所有研究的证实。例如，Corley等人在一项病例对照设计中表明，死于EAC的BE患者的内镜监测率与未死于BE疾病的患者相似。这种差异的解释可能在于内镜监测的质量，该质量因机构和运营商而异。例如，Verbeek等人证明，只有在充分执行并符合指南建议的情况下，EAC监测才能对死亡产生保护作用。
方法
我们从交叉随机对照试验的标准臂进行分析，该试验招募了BE（≥C2和/或≥M3）且没有清晰可见的增生异常病变的患者。白光成像检查后，进行细微病变的靶向活检和活检。程序持续时间和活检次数按BE长度分层。内镜相关变量对DDR的影响通过多变量logistic回归评估。
结果
在142例患者中，15例（10.6%）为高级别异型增生/粘膜内癌，15例（10.6%）为低级别异型增生。中位手术时间为16.5分钟（四分位数范围14.0-19.0）。BE长度每增加1 cm，内镜检查持续时间增加0.9分钟。西雅图协议活检对异型增生的敏感性高于靶向活检（86.7%vs.60.0%；P=0.045）。手术时间越长，在活检中发现异型增生的可能性增加（优势比[OR] 1.10,95%CI 1.00-1.20，P=0.04），对于BE>6 cm的患者，靶向活检也是如此（OR 1.21,95%CI 1.04-1.40；P=0.01）。
共有142名符合条件的患者在2017年5月至2019年10月期间完成了试验的标准臂。基线特征如[表1]所示。总体而言，15名患者（10.6%）患有HGD/粘膜内癌（IMC），15名（10.6%）患有LGD（图1）。平均每名患者进行2.5次靶向活检和11.3次非靶向活检。靶向活检在18名患者（7名LGD和11名HGD/IMC）中检测到异型增生，非靶向活检在26名患者（15名LGD和11名HGD/IMC）中检测到异型增生；14名异型增生患者（46.7%）在靶向和非靶向活检中活检均呈阳性（7名LGD和7名HGD/IMC）。共有12名患者（40.0%）仅在西雅图协议活检中检测到异型增生，而4名患者（13.3%）仅在靶向活检中被诊断为异型增生。总体而言，与靶向活检相比，西雅图协议活检对检测任何级别的异型增生具有更高的敏感性（86.7%vs.60.0；P=0.045）。HGD/IMC的检测在随机和靶向活检之间具有可比性（73.3%vs.73.4；P>0.99）。当考虑ACE-B试验（试验组织学）的每个患者中检测到的最高级别的异型增生时，西雅图协议再次显示与靶向活检相比，检测任何级别的异型增生具有更高的敏感性（71.4 vs.48.6%；P=0.03）。
表1. 患者人口统计数据。
图1. Barrett食管最大长度<6cm和≥6cm患者低度和高度异型增生的研究流程图和细分。
采用西雅图协议活检进行HRWLE的中位时间为16.5分钟（IQR 14.0-19.0分钟）。增加BE长度进行BE监视内镜检查的时间如[图2a]所示。正如预期的那样，增加BE长度与内镜检查持续时间显著增加相关（P<0.001）。BE长度层2-5 cm、6-10 cm和≥11 cm的中位手术时间分别为14.0分钟（IQR 12.0-17.0）、17.0分钟（IQR 15.0-20.0）和20.0分钟（IQR 14.5-27.0）。在线性回归中，BE长度与内镜检查持续时间之间存在显著关联，每增加1 cm BE，内镜检查持续时间增加0.9分钟（P<0.001）。为了评估对西雅图协议的依从性，我们评估了每2cm BE进行的活检次数。不同层2-5cm、6-10cm和≥11cm的平均活检次数分别为4.3（范围1.3-8.0）、3.8（范围0.8-5.3）和4.0（范围3.4-4.3）。尽管不同层对西雅图协议的依从性很高，并且没有低于推荐标准，但我们发现层内差异以及随着长度的增加每2cm BE的平均活检次数略有下降（P=0.047）（图2b）。
图2. 根据Barrett食管（BE）长度的内镜持续时间和活检次数。显示了每个长度层的中位数、四分位数范围、最大和最小持续时间。a监视内镜持续时间。内镜持续时间随着BE长度的增加而增加（单向方差分析[方差分析]）。b西雅图协议每2厘米BE活检次数。活检次数随着BE长度的增加而减少（单向方差分析）。
然后我们研究了内镜持续时间对DDR的影响。DDR和内镜持续时间都可能受到BE长度和内镜医师经验的影响。因此，我们进行了多变量logistic回归，内镜持续时间根据BE长度和内镜师经验进行调整。如[表2]所示，内镜持续时间显着增加了从活检中检测到异型增生的可能性（OR 1.10,95%CI 1.00-1.20；P=0.04）。靶向活检的这种影响幅度较小（OR 1.05,95%CI 0.95-1.15）。对于BE长度≥6 cm（基于队列中的平均BE长度），内镜检查持续时间显著增加了从靶向活检（OR 1.21,95%CI 1.04-1.40；P=0.01）、西雅图协议活检（OR 1.25,95%CI 1.06-1.47；P=0.008）和总体（OR 1.22,95%CI 1.05-1.43；P=0.01）。在线性回归分析中，所有活检的DDR显著增加（β系数13.48,95%CI 6.95-20.01；P<0.001）、靶向活检（β系数30.40,95%CI 3.97-56.83；P=0.03）和西雅图协议活检（β系数12.90,95%CI 5.86-19.95；P<0.001）对于BE长度≥6 cm的患者每增加1分钟的手术时间（图3）。
表1. 多变量逻辑回归用于检测从靶向和西雅图协议活检获得的异型增生。
图3. BE≥6 cm患者所有活检、靶向活检和西雅图协议活检的异型增生检出率（DDR）和最大Barrett食管（BE）长度内镜检查持续时间的线性回归。线性回归β系数显示为95%CIs和P值。
结论
在无明显可见的异常增生病变的BE患者中，较长的手术时间与发现异常增生的可能性增加相关。需要足够的时间间隔来进行高质量的监测和最大限度地检测异型增生。
讨论
这项研究调查了对巴雷特食管（BE）患者进行西雅图协议活检内镜监测的最佳持续时间，这些患者没有可见的异型增生病变。作者对一项随机交叉试验的数据进行事后分析，患者接受白光成像标准内镜检查和西雅图协议活检。研究发现，较长的操作时间与增加发现异型增生的可能性相关，包括在随机四分位活检和针对较长BE段（>6 cm）的有针对性活检。作者得出结论，需要充足的时间槽来进行高质量的BE监测并最大限度地提高异型增生的检出率。
较长的手术时间与在随机四分位活检中发现更多异型增生的可能性增加有关。
对于BE长度>6 cm的患者,较长的手术时间也与在有针对性的活检中发现更多异型增生有关。
需要足够的时间来进行高质量的BE内镜监测并最大限度地检测到异型增生。
与有针对性的活检相比,西雅图方案活检对异型增生的检出率更高。
BE长度每增加1 cm,内镜检查时间增加0.9分钟。
END
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