↓ 神经外科专题丨196

神经鞘瘤是由Schwann细胞组成的良性肿瘤，是周围神经鞘瘤中最常见的原发性肿瘤。神经鞘瘤好发于除视神经和嗅觉神经外的所有颅神经和周围神经，极少恶变。其特征是缓慢非浸润性生长，通常表现为长期无痛性肿胀，但无任何特异性症状。良性周围神经鞘瘤通常不需要手术干预，但保守治疗存在神经功能逐渐恶化和漏诊恶性神经鞘瘤的风险。在许多情况下，疼痛、感觉异常和神经功能缺损可能成为保守治疗面临的最大问题，因此大部分患者选择手术治疗。手术切除良性肿瘤的主要目的是减轻疼痛、改善外观和神经功能。近年来一些研究报道，在不损伤任何纤维束的情况下切除肿瘤在技术上存在难度。虽然大多数外周神经鞘瘤可以通过适当的神经束间技术和肿瘤剜除术切除，术后神经功能缺损很小或没有，除了常见的手术并发症外，还可能出现新发神经功能缺损。本研究的目的是开发简单的预测模型，并通过患者信息进行内部验证。可辅助术前评估良性外周神经鞘瘤手术后并发症的风险。

图1：外周神经鞘瘤手术并发症风险列线图:观察指标为患者年龄，症状的严重程度，肿瘤的位置和手术入路。向上画一条线表示每个指标得分。计算总分，然后向下画一条线，计算并发症发生的概率。

图2：列线图预测术后并发症风险的校准图。

神经鞘瘤是起源于Schwann细胞的良性外周肿瘤。根据组织病理学特点分为以下两种：紧凑的狭长细胞排列，偶尔有核栅栏状排列(Antoni A型)；以及细胞较少的、纹理松散排列，突起不清，有不同程度的脂化(Antoni B型)。包膜也是神经鞘瘤的一个主要特征，理论上可以在不损伤神经的情况下摘除肿瘤。对于神经鞘瘤患者采取何种治疗方式，应权衡手术获益和保守治疗的风险。与神经鞘瘤保守治疗相关的风险包括进行性神经功能障碍、恶性转化(尽管罕见)的可能性，以及随着肿瘤的增长，手术的复杂性增加。El Sayed等报道神经鞘瘤的绝对增长率为1.13-23.17 cm3/年(平均1.69cm3/年)，相对年增长率从9-166%/年(平均33.9%/年)。神经鞘瘤手术治疗的目的是彻底切除肿瘤。一般认为显微镜下仔细解剖神经鞘瘤，可以完全切除肿瘤而不损伤神经功能。尽管如此，在少数病例中，从受累神经中仔细剥离肿瘤，仍可能发生神经功能缺损，如麻木、疼痛或瘫痪和其他神经并发症。在此研究中，21例(24.71%)术后即刻出现神经系统并发症。其中感觉障碍7例，运动无力14例。大部分并发症自行消失，但末次随访时仍有5例感觉障碍和3例运动无力。Levi等报道新发神经功能缺损的发生率为26.4%。这些研究表明，神经鞘瘤切除术中不能完全避免神经损伤。

既往有研究分析了神经鞘瘤手术后相关并发症的危险因素。术后神经系统并发症与患者特征(如肿瘤大小、年龄、术前症状、肿瘤位置等)的关系仍存在争议。肿瘤大小是报道最多的危险因素。Siqueira等报道较大的肿瘤(>30mm)更容易引起术后并发症。相反，Fujibuchi等报道肿瘤直径与术后神经功能缺损无关。在此研究中，术后并发症在肿瘤大小方面没有显著差异。同时也未发现神经鞘瘤术后并发症与性别、体质指数(BMI)等因素有明显关系。年龄与术后神经系统并发症的关系也存在争议。Siqueira等报道并发症的发生与年龄有关。此研究结果显示60岁以上的患者术后更易出现神经功能缺损。其原因可能是根据患者随访期间的主诉来判断并发症的发生情况，老年患者比年轻患者更愿意描述自己的不适。同时，老年患者在术后阶段比年轻患者更愿意随诊。

术后新发神经功能缺损的原因主要有两方面:一是解剖过程中损伤了肿瘤周围的神经束，二是切除了肿瘤周围的神经束。在Park等人的研究中，新发症状被分为严重或轻度神经功能缺损。严重神经功能缺损包括3级或3级以上的麻木或明显感觉减退和运动无力。轻度功能障碍包括轻度感觉减退、感觉异常和轻度运动无力(肌力4级)等可耐受的症状。基于这种分类方法，术后并发症的发生与术前症状的严重程度有关。在术前症状较重的患者中，肿瘤可能与更多的神经束相连，术中更容易切除。将肿瘤的位置分为近端和远端。既往研究认为神经近端的肿瘤在手术中更容易损伤功能性神经结构。Sawada等报道，发生在臂丛或上臂近端的神经鞘瘤，术中损伤风险较高。

肿瘤完整切除是所有神经鞘瘤的首选治疗方法。神经鞘瘤压迫神经束而不穿透神经束，可以在保留神经连续性的情况下摘除神经鞘瘤。许多研究表明，与囊外技术相比，囊内技术在剜除术后的神经功能缺损显著较低。电生理检查在术中评估中至关重要。术中持续电生理监测是必不可少的。应用神经刺激器在束膜表面精细分离功能性和非功能性神经纤维有助于保留功能性神经，从而降低神经功能损害的风险。Takase研究结果显示新发术后神经功能缺损的主要原因之一是在解剖过程中肿瘤周围的束状纤维受损。为了降低术后神经功能缺损的风险，建议显微镜下手术和电生理监测。

本研究开发了一种准确度相对较高的列线图，有助于了解术后并发症的风险，指导选择手术方式。但仍需对列线图进一步研究，以确定基于列线图的个体化干预是否能降低良性神经鞘瘤术后并发症的风险。