对于不能耐受开胸手术的患者，累及主动脉弓的主动脉病变的处理是一个挑战。

一名18年前接受了肾移植的32岁女性患者，从2008年开始做规律血液透析。2020年5月23日，该患者因右颈内静脉内的长期透析导管血流不畅而入院。实验室检查发现，尿素31.6mmol/L，肌酐1249 μmol/L，血磷2.78mmol/L。主动脉的计算机断层血管造影（CTA）显示主动脉弓降部为梭形扩张，最大直径71mm，与主动脉瘤症状相符（图1）。

CTA显示动脉瘤距左锁骨下动脉开口13mm，距头臂动脉干19mm。由于长期高血压导致的严重贫血和心功能不全，患者无法耐受主动脉置换手术，因此对患者实行了分期杂交手术。首先，心脏病学科行右颈总动脉-左颈总动脉-左腋动脉人工血管搭桥术，结扎左颈总动脉近端，并在左腋动脉近端放置一根临时阻断胶管，防止血液流动导致人工血管内部血流减慢，促进血栓形成。

血管造影显示左颈总动脉和腋动脉通过人工血管得到了来自头臂干的血流供应，且血流良好（图2）。穿刺右侧肱动脉和左侧股动脉，置入导管鞘，导引导管从右侧肱动脉经导管鞘引出至左侧股动脉。通过导管插入一根超硬导丝，并沿着导丝置入34-mm-28-mm-200-mm Castor单分支覆膜支架，将支架分支（直径12 mm）置入头臂干（图3）。之后患者进行了第二次血管造影以确认支架位置是合适的。在脑缺血约70秒后，覆膜支架和分支支架迅速释放，然后，引入30-mm-24-mm-160-mm直管型主动脉覆膜支架连接主支架。移出左腋动脉近端原有的阻断胶管。患者再次行血管造影，显示胸主动脉覆膜支架附着紧密，主动脉弓上血管血流良好，左侧椎动脉可见少量造影剂反流（图4）。术中透视时间约28分钟，X线辐射剂量为860 mGy，均低于我院主动脉弓支架三重开窗术（平均透视时间约43.9分钟，X线剂量1,251 mGy）。

该患者恢复良好，未出现并发症，并于术后5天出院，继续在当地医院做透析治疗，电话随访未发现明显不适。2021年2月1日，患者因透析导致脑出血而死亡。

图1 | 计算机断层血管造影重建显示降主动脉巨大动脉瘤，瘤壁明显钙化

图2 | 主动脉弓上搭桥术后人工血管内血流良好

图3 | 在Castor支架植入过程中，将支架分支导入头臂干

图4 | 术后血管造影显示动脉瘤腔消失，无明显内漏，主动脉弓上血流通畅。

在这个病例当中，如果患者接受外科开胸手术，在选择性脑灌注保护下行主动脉弓重建，则术中需要深低温，体外循环以及大量输血，而且术后在重症监护室的恢复时间也将较长。先前一项研究表明，对于Stanford B型主动脉疾病患者，如果锚定面积过小且不能耐受低温循环停止，可以进行杂交手术。我们决定使用主动脉覆膜支架联合弓上血管搭桥术隔绝胸主动脉瘤，该手术方式患者是可以耐受的，且能将患者的脑缺血时间降至最低。传统的主动脉覆膜支架的移植不可避免地会与开窗术/烟囱技术相结合，这将破坏支架的完整性和稳定性，因此，我们决定使用Castor分支覆膜支架。手术前施行CTA测量，结合Castor支架模型，将支架分支置入右头臂干，联合弓上人工血管搭桥术，取得了令人满意的治疗效果。

回顾患者病历，自2002年至今18年来，患者的血清无机磷水平长期在2.0 ~ 2.78mmol/L范围内波动（正常成人血磷浓度为0.97- 1.61mmol/L），慢性肾病患者血磷水平比健康人高0.323mmol/L，胸主动脉钙化的发生率约为33%。钙盐的沉积使得主动脉弹性降低，在压力的作用下逐渐扩张形成动脉瘤。

单分支支架移植避免了任何烟囱技术、开窗术或其他此类技术的应用，并能保持支架的完整性和稳定性。然而，该技术临床应用窗口期短，且已有相关并发症的报道，其长期效果需要进一步的验证。

利用主动脉弓上血管搭桥术，联合使用血管腔内的支架移植来治疗主动脉疾病，患者耐受程度高，手术成功率高，术后恢复好，避免了行开胸手术所需的严格条件，是治疗主动脉疾病方式的备选方案之一。