去骨瓣减压术（DC）是治疗外伤性脑损伤（TBI）、大面积脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉血栓形成、颅内感染引起的内科难治性颅内高压的首选治疗。大型队列研究表明颅内高压与TBI不良预后具有相关性。DC是一种可靠降低颅内压（ICP）的治疗方法。然而，除大面积脑梗死外，对预后的积极影响尚未得到可靠证实。虽然DC被认为是一种相对简单并且有效降低ICP的外科手术，但它常伴随着大量的并发症的发生。目前，尚未发表前瞻性研究来评估DC术后并发症的发生率。几项研究发现，术后并发症增加了DC的风险水平，延长了住院时间，增加了治疗成本，并可能与不良预后有关。此研究的目的是分析DC相关并发症的发生率，检测并发症的潜在风险因素，并评估并发症对预后的影响。

表1：去骨瓣减压术的并发症

表2：手术治疗并发症

图1：CT显示颞肌和头皮水肿降低了去骨瓣减压效果

DC的基本原理是将封闭颅腔内损伤转化为开放损伤，改变原有固定的容量和有限的ICP储备，具有更大的空间来容纳颅内容物。在DC期间，颅骨的大部分被去除，以使肿胀的脑组织向外突出，以降低颅内压防止脑疝发生。尽管技术简单，DC仍伴随着许多并发症，术后并发症会降低DC的积极作用，并对临床预后产生负面影响。并发症可分为术中、术后早期和术后晚期。根据病因发现了四大类并发症：出血性并发症、脑脊液（CSF）循环障碍、切口愈合并发症和其他。颅骨成形术有其典型的并发症，如感染、颞肌吸收萎缩发病率高达12%-50%。

颞肌肿胀或血肿形成在某些情况下可能会减少脑肿胀形成外疝，并减少DC的影响。颞肌肿胀、头皮肿胀或颞肌血肿通常与原发性损伤有关（大多数为TBI患者），但也可能因手术不当而加重。在某些情况下，有必要切除颞肌。在此研究中，这是最常见的并发症，当术后中线移位或ICP值持续升高时，必须二次手术切除肿胀的颞肌。

硬膜下积液（水瘤）是DC术后常见的晚期并发症，发病率为26%-60%。其发病机制是DC术后脑脊液循环功能异常，蛛网膜小梁撕裂或蛛网膜颗粒阻塞。它可以由原发性创伤或手术操作引起。伴随DC的脑灌注压增加也可能起促进作用。积液对预后影响不大，通常可自行吸收或在颅骨成形术后消退。硬膜下积液的发生与脑积水的发展之间也存在某些关系。脑积水是DC的另一个常见并发症。根据诊断标准和分类，脑积水的发生率在0.7%-86%之间。在患有外伤性DC的患者中，外伤后脑积水的发生率在10%-40%之间。虽然脑积水可由原发性损伤引起，但DC后脑脊液动力学的改变可能导致脑积水的发生。

术中恶性脑肿胀多见于TBI患者，其特点是术中肿胀的的大脑半球急性膨出。脑疝导致骨窗边缘和颞叶区的引流静脉和桥接静脉绞窄，进而导致静脉充血和肿胀进一步发展。恶性脑组织肿胀是由于自身调节受损引起的再灌注损伤，随后静水压梯度和脑灌注压增加，不可避免地会诱发恶性循环。此时唯一的选择是及时闭合硬膜而不进行硬脑膜切开减压。

颞肌萎缩常被报道为远期并发症，尤其在颅骨成形术后才明显。颞肌萎缩是由术中肌肉固定牵拉、神经支配受损和血管供应减少引起的。颅骨成形术中未充分的将颞肌与硬脑膜分离，部分残留在再植骨瓣下也可能导致肌肉萎缩。颅骨成形术中解剖层次的正确分离和缝合，柔和将颞肌与周围颅骨剥离可有效防止颞肌萎缩。

患者出现术后并发症，脑损伤、严重的初始临床症状、凝血障碍和高龄被认为是相关的危险因素。TBI患者的DC明显比其他适应症更危险。这可能是由于TBI的复杂性、紧急手术的需要以及经常伴随的凝血功能障碍。服用抗血小板或抗凝药物的患者在DC后发生严重出血性并发症的风险特别高。在此研究队列中，凝血功能异常也是发生并发症的具有统计学意义的危险因素（p=0.0099）。凝血障碍患者发生并发症的风险高3.2倍。凝血障碍是出血并发症最重要的风险因素之一。对于DC术后的患者，建议使用ICP监测，尤其是对于二次手术的去骨瓣减压患者。Picetti等人表明，颅内高压在原发性DC后频繁发生，其发生与不良的神经预后相关。在此研究队列中，ICP监测在初次DC和再次DC中都常规使用。原发性DC后患者发生DC并发症的频率明显增加，这可能与ICP升高有重要关系。

去骨瓣减压术后并发症频繁发生，但某些现象可以是去骨瓣术后原发性损伤或自然后遗症的后果，而不是其并发症。去骨瓣减压术仍然是治疗外伤性脑损伤、大面积脑梗死、脑出血等内科难治性颅内高压的首选治疗方式。外伤性脑损伤和凝血功能障碍是术后并发症的重要危险因素。建议去骨瓣减压术后常规放置颅内压监测。

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