癫痫持续状态（SE）是最常见的神经系统急症之一。SE的传统定义是持续癫痫发作超过30分钟，或癫痫反复发作2次以上且发作间歇意识无法恢复正常。然而，多数癫痫发作在5分钟内可自行终止。目前SE操作性定义为>=5分钟的连续发作或二次及多次不连续发作，期间意识没有完全恢复。部分SE患者发作难以终止，SE可能进展为难治性SE和超难治性SE。

癫痫持续状态的分类

SE已知的病因包括三类：急性SE、远期SE和进展性SE。

急性病因占所有SE病因的48%-63%，其中急性卒中是所有 SE患者中最常见的病因。新发难治性癫痫持续状态 (NORSE)是指既往无癫痫或其他相关神经系统疾病病史的患者中新出现的难治性癫痫持续状态。好发于成人，发病前5-6天可出现意识障碍、上呼吸道疾病等前驱症状。发热感染相关性癫痫综合征（FIRES）是NORSE的一个特殊亚型，患者在癫痫发作前2周至24小时内有发热病史。

癫痫持续状态的的管理原则：

（1）维持血流动力学稳定

（2）快速识别和终止癫痫发作

（3）识别和治疗潜在病因

（4）预防癫痫复发。

与其他临床急症一样，维持患者呼吸和循环系统稳定尤为重要，可能涉及到气管插管、建立经脉通路等。还需要通过症状来确定SE的类型及可能的病因，监测患者血糖。

癫痫持续状态的治疗：苯二氮卓类药物是惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态的首选药物。神经危重病护理学会和美国癫痫学会分别推荐在5分钟内和5-20分钟内快速使用苯二氮卓类药物。如果开通了静脉通路，静脉用劳拉西泮作为首选的初始用药。大约1/3的患者对苯二氮卓类药物治疗无效，癫痫复发风险较高。二线药物的长期使用对预防癫痫发作和治疗可能持续的癫痫活动极其重要。 左乙拉西坦、丙戊酸盐、磷苯妥英和最近的拉考沙胺是最常用的药物。二线治疗药物的选择应根据患者的年龄和合并症进行调整。

二线抗癫痫药物

难治性癫痫持续状态的治疗   

难治性癫痫持续状态的定义是在使用足够剂量的一线和二线抗癫痫药物后仍未无法终止惊厥发作和脑电图病性放电，约1/3的癫痫持续状态患者可能会进展为难治性癫痫持续状态（RSE）。建议快速使用动静脉麻醉药以缩短癫痫发作的持续时间并防止进展为超难治性癫痫持续状态（SRSE）。治疗应该在cEEG的监测下进行，同时进行连续血压监控。常用的麻醉剂包括丙泊酚和咪达唑仑，两者都是作用于GABA受体，起效快，半衰期短。对大多数患者来说，首选丙泊酚，但其除了麻醉副作用以外还可能造成丙泊酚输注综合症（PRIS、严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、肾衰、心衰等）和高甘油三酯血症。咪达唑仑长时间使用会产生抗药性。其他替代药物包括氯巴占、托吡酯、吡仑帕奈等。此外几种非药物新兴疗法也用于治疗RSE，例如神经调节（例如迷走神经电刺激）、生酮饮食和低温疗法等方法。但这些方法都有待于进一步研究。在临床实践中，在癫痫控制24小时后可考虑缓慢撤去IVAD。

自身免疫性脑炎引起的癫痫持续状态

大约35%的自身免疫性脑炎患者会发生癫痫持续状态。ILAE将由自身免疫性病因引起的癫痫发作从概念上分为急性症状性发作和自身免疫相关癫痫（AAE）。常见的自身免疫性脑炎表现为急性症状性癫痫发作。如果怀疑自身免疫性脑炎建议进行额外的脑脊液和血清学抗体检测。

与癫痫发作相关的自身抗体

自身免疫性脑炎引起的急性症状性癫痫发作的患者通常对联合用药效果比较好。目前的一线治疗包括类固醇、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。对于与抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65）相关的癫痫持续状态的患者，可能需要环磷酰胺或利妥昔单抗。

癫痫持续状态的全身并发症

惊厥性癫痫持续状态可能引起广泛的急性和慢性全身并发症。这些并发症的病因是多方面的，包括抗癫痫药物的副作用、住院时间长、肌肉过度痉挛和癫痫发作时间长等。癫痫发作时间长会引起儿茶酚胺类物质增加、交感神经兴奋等，导致外周血管阻力增加。此外，体温升高和细胞内钾离子释放会影响呼吸肌的协调性，导致呼吸性酸中毒和ATP耗尽，影响骨骼肌和心脏功能。

总结

SE是一种神经系统危重症，表现为原发性（例如：脑卒中、脑炎）或继发性（例如：代谢紊乱或全身感染）神经损伤。潜在病因的早期识别和及时治疗对于改善患者的预后极为重要。苯二氮卓类药物仍是最有力证据的一线治疗药物。

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