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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨74
背景
内镜下切除大型胃肠道间质瘤（GISTs）的技术可行性仍然存在担忧，主要涉及肿瘤破裂的风险和切除边缘的充分性。本研究旨在评估新开发的无接触内镜全层切除（NT-EFTR）技术治疗GISTs的可行性和治疗效果。
胃肠道间质瘤（GISTs）约占局部GIST病例的60%，主要表现为小肿瘤。国家综合癌症网络和欧洲医学肿瘤学会的指南都推荐完全手术切除（R0切除）作为可切除GIST的标准治疗。目前，腹腔镜胃切除术广泛用于GISTs，这对患者有益，因为该技术比开放胃切除术侵入性小。
Endoscopy
No-touch endoscopic full-thickness resection technique for gastric gastrointestinal stromal tumors
Chen Tao et al.
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方法
回顾性分析92例胃GIST患者行NT-EFTR的临床病理、内镜检查及随访资料。
手术前，使用EUS检查和评估肿瘤的内镜特征、起源层、内部回声和生长模式。从2020年5月起，使用三维重建来更精确地定义粘膜下肿瘤特征以及必要时肿瘤与其邻近结构之间的关系。
患者在气管插管全身麻醉下进行NT-EFTR手术。NT-EFTR由7个主要程序组成。(i)根据肿瘤大小、生长模式等因素，切除线距离粘膜下肿瘤突出处的线为0.5-1.0cm（图1e,f, 视频 1)）。(ii) 黏膜下位置注射足够的含有0.4 %靛蓝胭脂红和0.025 mg/mL肾上腺素的生理盐水（通常每个注射点3-5 mL），以区分黏膜下层，提高手术安全性。(iii) 逐层围绕标记物进行半环形切开（图1 g，图2a）。(iv) 依次切开病灶周围肌层，形成孔（图2b）。(v)半完成全厚切除（从固有肌层到浆膜层），最小边缘为0.5-1.0厘米。(vi)继续用牙线牵引，从浆膜侧到粘膜侧进行全厚切除（图1i，图2c,d）。(vii)在取回周围标本（图1k，图2h）后，使用内环夹法（图2e-h）缝合胃壁缺损。横向直径大于3.5厘米的肿瘤被分成两块，在胃壁缺损闭合满意后取出。取出肿瘤后，将其重新组合并进行评估。
图1. 胃肠道间质瘤的无接触内镜全层切除技术。a，b显示动脉（黄色箭头）和器官的3D重建图像。d肿瘤的内镜超声视图。绿线：2.1厘米。e使用活检钳确保肿瘤周围有0.5-1厘米的边缘。黄线：0.5厘米。f切除线被标记。g在标记线周围进切口（黄色箭头）。h采用带牙线的金属夹牵引方法（黄色箭头）。i从浆膜侧到粘膜侧全层切除。j通过牵引将肿瘤拉入胃腔。k通过取回袋提取肿瘤（黄色箭头）。l胃壁缺陷。m关闭胃缺陷。n肿瘤。
图2. 无接触式内镜下全层切除手术示意图。a全层切除术开始时，最小边缘为0.5-1.0cm。b牙线牵引和切除从固有肌层到浆膜层。c，d逐步切除从浆膜侧到粘膜侧。夹闭胃壁缺损。
结果
中位肿瘤大小为2.5cm，所有手术切缘阴性的患者均获得整块切除。NT-EFTR手术中位时间为59.5min。大肿瘤（>3.0cm）、腔外肿瘤生长模式、大胃缺损是手术时间长的重要因素。患者术后4天内出院。随访期间，所有患者均无局部复发和远处转移。
研究共纳入92例胃GIST患者，临床病理特征见表1。总体而言，所有92例接受治疗的肿瘤均实现了全切，手术切缘阴性（表2）。NT-EFTR手术的中位时间为59.5分钟（30-237分钟不等）。在单变量分析中，肿瘤体积大（> 3.0 厘米）、腔外肿瘤生长和胃缺损大是导致手术时间长（≥90分钟）的具有统计学意义的危险因素。该研究的并发症发生率为6.5%（表 2）。4例患者（4.3%）发生了术中出血，2例患者（2.2%）发生了术后腹腔感染（表3）。所有出现 NT-EFTR 相关并发症的患者均通过保守治疗治愈，无需输血。患者在术后中位4天（2-7天）内出院。
表1. 患者及肿瘤特征。
表2. 手术过程数据和不良事件（n = 92）。
结论
NT-EFTR是一种可行的胃GISTs切除方法，有望实现完全根治性切除。肿瘤管腔外生长和胃缺损影响手术难度。
讨论
随着微创方法的发展，内镜手术在过去十年中发展迅速。在这项研究中，我们开发了NT-EFTR技术，以最小边缘切除胃GIST。在手术过程中，我们采用手术切除的理念，在靠近肿瘤边缘约0.5-1.0厘米处切除肿瘤周边。根据欧美外科医生指南的建议，切除标本应包括GIST周围至少2厘米的健康粘膜，而我们的肿瘤周围切除线比欧美指南的建议要小。不过，在本研究中，所有肿瘤均以阴性手术切缘切除。此外，在随访期间，没有发生复发或转移。因此，0.5-1.0厘米的切缘足以进行内镜切除。
虽然未来应该进行具有大样本量的前瞻性、随机对照研究来验证所观察到的结果，但我们已经表明，NT-EFTR技术用于胃内大的GIST在技术上是可行的，这可以确保GIST的完全根治切除，肿瘤大小、腔外生长和胃缺损影响手术难度。
全文总结
这项研究评估了一种新开发的无接触式内镜全层切除术(NT-EFTR)技术在治疗胃肠道间质瘤(GIST)方面的可行性和治疗效果。NT-EFTR技术包括一系列步骤，包括标记切除线、注射粘膜下层、进行半周切开、切开浆膜肌层以创造孔、进行全层切除，以及闭合胃壁缺损。该研究包括92例采用NT-EFTR技术治疗的胃GIST患者。结果显示，所有患者均实现了完整切除和切缘阴性，平均肿瘤大小为2.5厘米。平均手术时间为59.5分钟，患者术后4天内出院。随访期间，所有患者均未出现局部复发和远处转移。作者得出结论，NT-EFTR技术是一种切除胃GIST的可行方法，可实现完全根治性切除，尽管大肿瘤、肿瘤外生长和大胃壁缺损会影响手术难度。
主要观点
该研究评估了一种新开发的无接触式内镜全层切除（NT-EFTR）技术，用于治疗胃肠道间质瘤（GISTs）。
NT-EFTR技术涉及一系列步骤，包括标记切除线、注射粘膜下层、进行半周切开、切开浆膜肌层以创造孔、进行全层切除，以及闭合胃壁缺损。
该研究包括92例使用NT-EFTR技术治疗的胃GISTs患者。
所有患者均实现了完整切除和阴性切缘，中位肿瘤大小为2.5厘米。
中位手术时间为59.5分钟，患者术后4天内出院。
随访期间，所有患者均未发生局部复发和远处转移。
作者得出结论，NT-EFTR技术是一种可行的胃GISTs切除方法，可实现完全根治性切除，尽管大肿瘤、肿瘤外生长和大胃壁缺损会影响手术难度。
欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）及其附属学会的官方期刊。
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