预计未来几十年，欧美人群的预期寿命将会延长，在一些欧洲国家，女性的预期寿命有望突破并超过90岁。根据Amin等人的研究，在过去的20年里，50岁以上患者所有类型骨折的总体发生率增加了11%。这些骨折中几乎一半是在中度或重度创伤后发生的胸腰椎骨折(thoracolumbar Fractures，TLFs)，大多数是在75岁以后发生。然而，对于老年患者无神经功能损害的稳定TLFs(压迫型或稳定爆裂型)，多数采用保守治疗，且有良好的预后。稳定型骨折的治疗决策基于影像学检查，尤其是节段后凸(SK)程度。大部分研究建议在立位X线片中测量这一影像学参数，此参数在立位比仰卧位更加准确。但是，由于严重的疼痛，有时很难在急诊进行立位X线检查，特别是在老年患者。Mehta等人分析了两种拍摄方法在创伤性TLF年轻患者(平均年龄46.3岁)中的有用性。在该研究中，最初考虑保守治疗的TLF患者中有25%在站立位拍摄X线片后明确了手术指征；SK从11°(可信区间[CI]: 8.32-13.67°)到17.8°(CI: 14.75-20.81°;p<0.0001)。此研究将手术SK上限定为20°，这是最常用的限度。但是，其他一些研究SK限度定为30°，以证明改变治疗决策的合理性。站立位X光片在创伤性TLF的老年患者中的作用尚未得到彻底研究。本研究的主要目的是确定65岁以上患者在稳定创伤性TLF后的治疗决策过程中是否有必要进行立位X线拍摄。

结果

图1：使用Cobb角测量节段性后凸角度（SK）。（A） L1楔形椎体骨折，仰卧位SK＜10°（6°）。（B）站立位时SK增加到9°。

表1：仰卧位和站立位X线片后凸测量的总结。

讨论

本研究结果显示65岁以上的创伤性TLF仰卧位SK <10°的患者可能不需要立位X线片，因为观察到的增量总是<10°。对于仰卧位SK＞10°的患者，建议进行站立位X线检查，以排除这种增加>20°的畸形。其次，站立位X线片拍摄的疼痛远远大于仰卧位。

Abdel等人研究认为有必要评估仰卧位和站立位之间脊椎对位的变化，以确定TLF的适当治疗方案。在退行性脊椎滑脱等许多其他脊柱疾病中，也研究过两种体位之间的差异。Tarpada等人已经证明，在单节段腰椎退行性滑脱中，屈伸位X线片增加了节段不稳定的数量(平均屈伸活动度为5.53±4.11;平均屈曲-仰卧活动度7.83±4.67°;p = 0.00133)。Mehta等观察到28例年轻创伤性TLF患者(平均年龄46.3岁)的SK从11°(1-27°)增加到18°(3-36°)。因此，为了确定年轻患者胸腰椎骨折的真实SK，建议在决定保守治疗之前首先进行站立位X线片检查。

对于决定手术治疗还是保守治疗的临界值，目前存在争议。已知，在1年的随访中，TLF SK从最初平均增加了8°，SK >30°的患者在1年时出现背痛症状。出于这些原因，将20°作为临界值是合理的，至少在年轻人中是这样。但是，也有一些研究主张，对于压缩型骨折和爆裂型骨折，TLF稳定的临界值设定为30°。一些研究甚至认为后凸超过35°是骨折不稳的预测因素。在长期随访中，保守TLF的创伤后后凸程度与疼痛和功能结局无关。

此研究中4例患者(14.8%)平卧位SK增加10°，站立位SK增加近30°，需要对这些病例进行适当的评估。目前稳定型TLF的保守治疗方案包括胸腰骶支具(TLSO)、背部弹性支具甚至非支具固定。骨质疏松性稳定型TLF的手术治疗包括椎体成形术或椎体后凸成形术。但当后凸畸形明显增加，表现出一定的不稳定性时，或稳定的爆裂性骨折时，应考虑微创后路内固定。在这4例患者中，考虑到后凸畸形接近30°，手术方案包括后路固定。很明显，后路经皮椎弓根螺钉比开放手术创伤小，减少了出血量和手术时间。考虑到这4例患者年龄超过85岁，不能排除一定程度的骨质疏松增加的拔出和手术失败的风险，因此应考虑后路固定同时使用增强系统:后凸成形术中使用短椎弓根螺钉或使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥增强的空心螺钉。

与仰卧位X线片相比，站立位时疼痛明显加重。这与Toyone等人注意到站立时(4.1)与仰卧位(1.3)相比，最严重的背部疼痛是一致的。但是，从仰卧位到站立位时，脊柱后凸的进展和更大的疼痛之间没有相关性(r:0.09,p=0.6;R: 0.076, p=0.745)。这与Gnanenthiran等人的分析结果一致，即SK角度与疼痛强度无相关性(r: -0.04, p= 0-0.71)。总之，对于65岁以上、生活质量良好、仰卧位X线片SK大于10°的创伤性TLF患者，站立位X线片有助于做出适当的治疗决策。

结论

对于仰卧位SK ＞10°的65岁以上创伤性TLFs患者，站立位X线片有助于制定合理的治疗方案。