脊髓损伤(SCI)是一种致残性神经系统疾病，全球创伤性SCI的发生率从约250/100万至90/100万不等。创伤性颈脊髓损伤(Traumatic cervical spinal cord injury, TCSCI)可累及下段颈椎，伴或不伴骨折脱位。临床上TCSCI可表现为不完全损伤伴四肢轻瘫和感觉丧失，而更严重的损伤可表现为损伤平面以下的四肢瘫痪伴完全感觉丧失。美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级(AIS)是目前常用的感觉和运动损伤程度分级方法。

事故发生时脊髓发生原发性损伤，由椎骨骨折、椎间盘突出和韧带断裂引起。冲击力直接破坏脊髓的上下传导通路，破坏血管和细胞膜，导致脊髓休克、低血压、脊髓缺血、电解质紊乱和损伤部位神经递质积聚。继发性损伤发生在原发性损伤之后，导致周围残存的存活神经元进一步丧失。原发性损伤后几分钟内，继发性损伤开始引起局部缺血、血管痉挛和灌注不足。缺血增加局部血管通透性，损害血脊髓屏障(BSCB)的完整性。BSCB的破坏导致炎症细胞快速涌入，如中性粒细胞、释放促炎细胞因子的巨噬细胞。最常见的促炎细胞因子为肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-1β (IL-1β)。促炎细胞因子、趋化因子、一氧化氮、离子和蛋白酶的释放通过细胞凋亡和坏死导致细胞死亡。MRI上的髓内损伤代表由原发损伤触发的分子级联反应引起的损伤。髓内损伤包括脊髓水肿和脊髓挫伤/出血。脊髓水肿在SCI后48 h内迅速增加，3周后逐渐减轻。它与最初48小时内的急性炎症变化协同作用。MRI能可靠地显示脊髓受压程度和脊髓损伤征象。脊髓内血肿与神经系统预后不良相关，是神经系统预后的重要预测因素之一。髓内血肿本身会导致坏死、凋亡和再生受损。早期脊髓减压具有神经保护作用。这种神经保护作用似乎与进行减压的时间呈负相关。本研究分析术前髓内损伤长度(IMLL)、早期手术减压等因素对随访6个月后AIS分级改善的影响。

本研究分析了入院AMS、AIS分级、损伤形态、手术时机、手术入路、有无髓内出血、IMLL等因素对TCSCI术后6个月AIS改善的影响。在多元回归分析中，以AIS改善为因变量，术前IMLL和早期手术是预测AIS改善的最显著两个因素。术前IMLL和AIS改善之间有显著的相关性(p=0.03)。

术前平均IMLL为33.71±9.96mm的患者AIS改善，而AIS未改善的患者平均IMLL为54±22.05mm (p<0.001)。在本研究中，IMLL小于30mm的患者无论手术时机如何，AIS改善均较好。这是因为IMLL越短，脊髓损伤程度越轻。31-60mm IMLL患者早期手术更易发AIS改善。观察到的效果可能与早期充分减压预防继发性脊髓损伤有关。IMLL大于61mm的患者无论早期还是晚期手术，AIS改善的概率均较低。MRI上IMLL与原发性和继发性损伤的严重程度成正比。Parashari等研究了MRI的预后作用及其与临床结局的关系，与脊髓损伤>3cm的患者相比，脊髓损伤<3cm的患者改善的比例更大。

术前IMLL与SCI严重程度是否相关？较长的IMLL与入院时较严重的AIS分级相关。SCI大鼠模型高场强(9.4 T) MRI研究提示，MRI上的水肿和坏死是由分子级联反应引起的损伤。高场强MRI的高信号和损伤长度是最有价值的参数，并且与组织病理学改变高度相关。多项研究表明，脊髓损伤的严重程度、神经功能预后和MRI挫伤出血之间存在显著相关性。本研究在术前和术后均在STIR和T2图像上测量IMLL，结果显示术前IMLL是TCSCI远期预后的重要预测因子。

IMLL的另一个方面是创伤后的扩大。根据Aarabi等和Le等的研究，IMLL的扩大速度随颈椎下段损伤的严重程度而不同。扩大速度从AIS C级患者的200 μm/h提高到AIS A级和B级患者的900μm/h。颈椎损伤后，进行性水肿和出血导致颈髓在多个层面对硬脊膜和骨性结构的进行性压迫。脊髓水肿可以通过及时、充分的手术减压和复位来缓解。但只有66%的A级和B级AIS患者进行了充分的减压，这导致了不良的预后。术前MRI是AIS改善的不良征象。只有30.8%髓内血的患者AIS得以改善。在多变量分析中，IMll是比髓内出血更强的AIS改善预测因子。IMLL可能与髓内血肿有关。Flanders等报道，出血几乎总是与水肿同时出现，在MRI上，出血被通常与水肿相关的高信号包围。脊髓血肿见于所有AIS A和B患者以及50%的AIS C患者。髓内出血预示神经功能恢复较差。脊髓内出血的程度与结局相关，与较大的脊髓血肿相比，对小于4mm出血的小范围关注更可能与随访时的影像学和临床改善相关。

创伤后24h内手术减压和较短的术前IMLL与神经功能预后改善显著相关，表现为6个月随访时AIS分级改善更好。术前MRI IMLL可以可靠地预测术后6个月的预后。本研究提示IMLL为≥61 mm时，患者AIS分级改善的机会较小。