与常规内侧椎间盘突出相比，椎间孔内侧和椎间孔外侧椎间盘突出（IEDHs）相对罕见，尤其是在腰骶部，手术方法在技术上要求很高。经外侧或所谓的经肌肉入路通常适用于L4-L5或更高的节段，但由于髂嵴、L5横突和骶骨翼的特殊解剖情况，通常不适用于L5-S1节段。经外侧和内侧入路进入L5-S1外侧神经孔通常需要更广泛的暴露空间，部分或全切椎间小关节可能导致患者术后脊柱不稳定和/或背部疼痛的发生。此研究描述了改良对侧、上方入路（MICA），此入路特别适用于腰骶交界、L3-L4和L4-L5节段的IEDH。此入路可使小关节切除、神经根操作、肌肉和软组织的损伤最小化，同时可实现椎间盘组织压迫神经根的充分可视化。

图1：经对侧椎板与患侧神经孔连线视图。

图2：手术步骤。(A)椎间视图。(B)椎板切开范围。橙色、黄色和绿色线代表不同腰椎水平的椎板大小。(C)切开后纵韧带并摘除突出椎间盘。(D)椎间盘突出解除后，松解上部神经根并恢复其原来/正常位置。

图3：术中定位侧位透视(白色曲线代表神经孔，黑色的星号标记拉钩放置位置)。

图4：将手术台向术者对侧倾斜，以获得更好的对侧隐窝观察角度。

表1：已发表的关于经对侧腰椎入路治疗椎间盘病变或小关节囊肿的研究总结。

腰椎IEDH位置隐蔽，手术难度大，尤其是L5-S1节段。为了获得良好的手术效果，应充分暴露突出的椎间盘，同时保留椎间小关节、韧带和神经根等相关解剖结构。椎间小关节的广泛切除可能导致脊柱活动度增加，小关节负荷和椎间盘内压力增加，加速了病变节段的退退行性改变和医源性节段不稳定。

IEDH适应症和优势：在保护易损伤结构(如神经根)的前提下，摘除椎间孔内侧至椎间孔外侧突出的软性椎间盘是可行的。同时，由于关节突关节和韧带的切除较少，脊柱稳定性得以维持。此入路特别适用于L5-S1节段，由于切除部分髂骨和椎间小关节是进入“隐窝区”的必要条件，外侧入路或广泛入路均不适用于此节段，而此入路提供了从L5-S1到L3-L4足够操作空间。

局限性：单纯椎间孔外侧椎间盘突出是MICA的局限性。但是，如果软性椎间盘突出起源于更内侧的部位，即使在极外侧的伸展部位，也可以使用拉钩进行暴露。尤其在硬性椎间盘突出中，侧方椎间盘切除术对于减压椎间孔内神经根是必要的。尽管通过MICA可以进入手术部位，但其始终是一个深而狭窄的手术通道，操作空间有限。MICA的另一个局限性是退行性椎间孔狭窄，特别是对于椎间盘高度降低的病例。在这种情况下，使用足够高的椎间融合器来恢复椎间隙高度可能是更好的选择。

总结：

• IEDH位于椎间小关节下方、骶骨翼和横突之间的“隐窝区”，特别是在L5-S1节段。

• 内侧和极外侧入路需要切除椎间小关节和/或韧带，暴露不充分，或需要牵拉易损伤结构，如神经根。

• MICA为椎间孔内侧或外侧椎间盘突出的手术方式提供了另一种选择，同时可以保留相关解剖结构。

• MICA在技术上与腰椎管狭窄症减压手术非常相似。

• 术中需要使用显微镜和长显微手术器械。

• 调整手术台角度和向对侧倾斜显微镜是实现对侧神经孔视线的关键步骤。

• 由于节段靠上腰椎的头尾高度不断增加，因此从尾侧到头侧腰椎进行上椎板下段的更广泛骨性切除是必要的。

• 识别椎间隙头侧对于观察神经根在椎间孔内的走行极其重要。

• 术中需要切开椎间隙头侧后纵韧带。

• 切除突出的椎间盘可以解除神经根压迫。

MICA是一种安全、有效的治疗椎间孔压迫型IEDH所致神经根性疼痛的方法。此入路可以最大限度地减少骨性切除和脊柱不稳定的程度，特别是L5-S1节段，但也适用于L4-L5和L3-L4。