血管性神经病（VN）是由血管炎症引起的周围神经缺血性损伤引起的一组神经病变。其发病机制通常与全身性血管炎相关，但也可能与其他全身性炎症、感染或药物有关。VN的确切发病率尚不清楚，但全身性血管炎的发病率估计为每百万30至40人。为了进一步分类，有多种分类方案，包括2012年更新的国际教堂山共识会议分类和2010年专门针对VN的外周神经学会（PNS）分类。VN的诊断需要全面的实验室检查、电生理检查和神经/其他组织活检。治疗主要包括免疫抑制剂，如皮质类固醇、环磷酰胺、利妥昔单抗、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。Peter Pacut博士等人总结了10个临床要点，帮助临床医生正确诊断和治疗VN。

典型的临床表现

VN的临床表现通常为急性或亚急性起病，快速进展，而其他神经病变则有较缓慢的病程。VN的特征包括多灶性感觉和运动症状，以及不对称的神经病变模式。患者可能出现神经性疼痛，但约20%的非系统性血管炎神经病（NSVN）患者可能没有明显疼痛。VN可能与全身性炎症性疾病有关，如系统性血管炎，患者可能出现全身症状和其他器官受累。体格检查可能发现皮疹、紫癜、溃疡以及肝脾肿大。神经学检查通常显示感觉和运动的多病灶受累，可能伴有自主神经功能障碍。鉴于系统性血管疾病的多样性，建议咨询其他医学专家以获得准确诊断和治疗计划。

必要的实验室检查和电生理检查

神经传导和肌电图（EMG）测试对诊断VN非常重要，它们可以发现多发性单神经病变，这是VN的特征之一。VN的电生理特征包括感觉和运动神经动作电位的不对称性，以及可能出现的假性传导阻滞。假性传导阻滞与真正的传导阻滞不同，它会随时间消失。VN的纯粹感觉形式很少见，并且不表现为纯粹的小纤维受累。EMG测试还可以帮助监测疾病进展和评估治疗反应。神经肌肉超声可以显示神经肥大，有助于选择神经活检的目标。

神经活检的重要性

神经活检被认为是诊断非系统性血管炎神经病（NSVN）的金标准，因为它能提供炎症的直接证据。在系统性血管炎神经病（SVN）中，如果有其他器官更适合活检，可以不进行神经活检。选择受血管炎影响的神经进行活检可以提高阳性率。在下肢，腓肠和腓骨浅神经最常被活检；在上肢，则是桡浅神经。与邻近肌肉一起进行活检可以提高诊断率。神经活检常见发现包括轴突变性、含铁血黄素巨噬细胞、新血管形成和血管周围炎症。根据PNS指南，神经活检应同时显示血管壁炎症和血管损伤。

全身症状和器官系统受累的意义

血管炎神经病（VN）可能是全身性疾病的一部分，这影响其预后和治疗。神经科医生需要进行全面的病史和检查。

(1) ANCA相关性血管炎包括：

GPA（韦格纳肉芽肿病），与C-ANCA相关，主要影响呼吸道、鼻咽和肾脏。

EGPA（Churg-Strauss综合征），与P-ANCA相关，主要影响小血管，特点是哮喘，约75%的患者出现神经病变。

治疗ANCA相关血管炎神经病变的主要方法是使用皮质类固醇和环磷酰胺或利妥昔单抗诱导。环磷酰胺通常以静脉脉冲形式给药，而利妥昔单抗以每周375mg/m2的剂量给药，持续4周。维持治疗通常每6个月进行一次。对于较轻的疾病，甲氨蝶呤或硫唑嘌呤可以作为环磷酰胺的替代品。

(2) ANCA阴性血管炎包括：

GCA（巨细胞动脉炎），影响颞动脉，可能导致下颌跛行、颞部疼痛和视力丧失。

PAN（结节性多动脉炎），主要影响非呼吸系统的血管，与乙型肝炎有关。

Sjögren's综合征，主要表现为眼睛和口干。

SLE（系统性红斑狼疮），可引起多种神经病变。

冷球蛋白血症，可能导致中小血管炎，其神经病变形式多为对称性多神经病变。

这些疾病的治疗通常针对其根本原因，难治性病例可能需要使用免疫抑制剂或血浆置换。

风湿性关节炎相关VN的特殊性

类风湿性关节炎（RA）导致的血管性神经病变现在较为罕见，但随着未经治疗和血清阳性的RA患者中类风湿血管炎的发生，这种神经病变仍然存在，且其死亡率很高。类风湿血管炎影响中小动脉，可累及多个器官系统，但最常见于皮肤和周围神经。高达50%的类风湿血管炎患者可能发展成血管炎神经病（VN）。这种VN与RA患者常见的周围神经病变不同，后者通常是长度依赖性的。RA患者发生类风湿血管炎的危险因素包括长期患病、血清阳性（如环瓜氨酸阳性肽）、人类白细胞抗原变异和吸烟。

药物诱导的VN

了解患者的药物史对于诊断药物引起的血管炎至关重要。二甲胺四环素和硝基呋喃妥因等抗生素，以及免疫检查点抑制剂如派姆单抗和纳武单抗，都可能引起血管炎神经病（VN）。治疗包括停止使用这些药物并给予皮质类固醇。神经科医生还应询问患者是否使用可卡因等娱乐性物质，因为这些也可能导致血管炎。

病毒相关的VN

艾滋病毒引起的血管炎神经病（VN）较少见，主要发生在CD4计数低于500的患者中。这种VN可以通过艾滋病毒治疗、类固醇和血浆交换来控制。免疫功能低下的患者可能会因机会性感染（如巨细胞病毒）而发展出VN，建议使用抗病毒治疗。丙型肝炎可导致冷球蛋白血症，进而引起血管炎，蛋白酶抑制剂是治疗丙型肝炎相关VN的首选药物。利妥昔单抗和血浆置换结合抗病毒治疗可改善预后。乙型肝炎也可直接引起VN或通过引起结节性多动脉炎（PAN）而导致神经病变。

非系统性血管炎神经病的特征

非系统性血管炎神经病（NSVN）通常表现为急性或亚急性多灶性、不对称的疼痛和感觉运动神经病变，有时伴有颅神经病变。它与系统性血管炎神经病（SVN）不同，没有全身性症状，不常伴随自身免疫或感染性疾病。ESR可能在约一半的病例中升高。NSVN的进展通常比系统性形式慢，不会导致死亡，但可能导致终身残疾。Wartenberg移行性感觉神经炎是NSVN的一种特殊形式，表现为急性疼痛后出现麻木，通常是自限性的，几个月后消退，但也可能复发。

治疗反应的监测

治疗反应需要密切监测，患者应进行详细和系统的神经学检查以评估改善情况。考虑到VN可能快速进展，患者应在早期每月检查一次。神经性症状和疼痛不是治疗反应的可靠标志。炎症和自身免疫标志物，如ESR和C反应蛋白，如果最初升高，可用于监测治疗反应。ANCA滴度可用于监测ANCA阳性病例的治疗反应。神经传导研究和肌电图可客观衡量神经功能改善。由于VN的轴突性质，改善可能非常缓慢。关于何时停止维持治疗的数据尚不明确。在没有潜在病因的特定病例中，患者也应在诊断后的前2年内监测肿瘤和副肿瘤进程。

治疗方案的差异

对于非系统性血管炎神经病（NSVN）的一线诱导治疗，建议使用皮质类固醇联合第二种免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。利美昔单抗不是NSVN的一线治疗，环磷酰胺主要用于治疗进行性、衰弱性疾病的患者。联合治疗可能降低治疗失败的风险。在难治性病例中，可以考虑使用利妥昔单抗、血浆置换或IVIg代替环磷酰胺。初始治疗通常以每日1.0 mg/kg泼尼松的剂量开始，6个月后逐渐减少至每日10 mg。维持治疗可用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。如果患者持续难治性，应重新检查VN的初始诊断和诊断检查。

总之，血管神经性疾病是一个诊断挑战，因为它有多种表现和病因。诊断通常涉及实验室检测、电诊断和神经活检。使用鉴别诊断算法对于及时治疗很重要，以避免残疾。在全身受累的情况下，应寻求其他医学专家的帮助。对于仅影响周围神经系统的NSVN，神经科医生需要识别与VN一致的临床表现。一旦确诊，遵循治疗指南，使用不同药物进行诱导和维持治疗，有助于长期管理VN患者。