退行性主动脉瓣狭窄是西方国家最常见的瓣膜性心脏病，瓣膜置换术是有症状严重病例的金标准。除了已确立的两种方法（即外科主动脉瓣置换术[SAVR]和经导管主动脉瓣植入术[TAVI]）之外，近十年来出现了第三种方法，这种方法基于手术置换术的概念，但利用了TAVI假体设计的一些优点，例如锚定机构更快、更简单。这一类包括使用无缝线(Perceval；LivaNova，意大利)和快速释放(Intuity；爱德华兹生命科学，加利福尼亚，美国)假体。免缝合快速释放(SuRD)-AVR已应用于高、中危人群，临床效果良好。然而，由于术后永久性起搏器植入（PPI）的发生率高于传统SAVR，并且与TAVI后观察到的发生率非常相似，因此引起了人们的关注。与该并发症相关的可能因素仅在单中心小样本人群研究中进行了评估。此外，最近的分析报告表明，随着时间的推移，这种并发症会减少，这可能是时间偏差或学习曲线效应的作用。由于这些原因，作者的目的是在一个大型队列中，使用进展报告的方法来调查SuRD-AVR术后PPI的需求。

作者进行了一项回顾性队列研究，纳入了19个大型研究中心的“免缝合和快速释放国际登记处”（SURD-IR）的患者，这是一个多中心的国际登记处，包括接受SuRD-AVR的患者，无论手术通道如何。SURD-IR的基本原理和方法已经被发表。纳入标准为年龄大于18岁，并根据国际指南推荐进行单独或联合心脏手术的主动脉瓣严重瓣膜疾病。排除标准为：既往植入起搏器，使用非市场免缝合线Enable 3F（美敦力公司，明尼苏达州，美国），缺乏住院资料，既往主动脉瓣干预。在本研究中，2008年1月至2019年4月期间接受了SuRD-AVR的4166名患者适合进行分析。手术技术、全胸骨切开术或微创AVR的选择以及术后处理均根据各中心的具体标准进行。每个参与中心都获得了伦理批准。

虽然它们都是根据减少手术时间的相同原则设计的，但无缝线和快速释放假体在设计、技术和植入技术上都有很大的不同。此外，它们是在不同的年份引入的（2008年为Perceval， 2010年为Intuity），而且注册的几个中心只使用了一种假体。因此，为了最大限度地减少纳入和治疗偏倚，作者决定根据植入假体划分研究人群（Su队列和RD-队列），并分别进行统计分析。

根据之前作者对登记的分析，从2016年开始，PPI率呈持续下降趋势（从整个登记人口的8.1降至5.9%）。该先前证据作为参考，将研究人群分为两组：第一组包括2016年12月之前接受手术的所有患者（早期组，“EG”），第二组包括2017年1月至2019年4月之间的所有患者（晚期组，“LG”）。时间点的划分得到了所有作者的一致同意。从中央数据库中检索了以下数据，并在两组之间进行了比较：患者基线特征和合并症、功能状态、手术数据、术后病程、临床和血流动力学结果。

本分析的特定目的的终点是在住院期间使用PPI的必要性。

分类变量以绝对值和百分比报告。以可用数据为分母计算百分比。当连续变量不遵循正态分布时，连续变量表示为平均值±标准差或中位数和四分位数范围（使用Kolmogorov-Smirnov检验测试正态性和Q-Q图）。分类变量的比较采用双侧χ2分析或Fisher精确检验（如适用）。

连续变量的患者组间差异采用非配对t检验或单因素方差分析确定。p值< 0.05认为有统计学意义。SPSS (version 25.0, IBM Corp.；纽约，美国)用于所有分析。

Su队列：患者特征

在研究期间，2604例患者单独（1790例）或联合（814例）接受了Su-AVR。其中1934例属于EG， 670例属于LG。患者的基线特征列于►表1。LG患者明显更年轻，男性发病率略高，肥胖和慢性心房颤动的发病率较低。因此，logistic EuroSCORE和EuroSCORE II都显著降低。有趣的是病理特征也有显著差异，双尖瓣主动脉瓣（BAV）发生率较低，但相关基线主动脉瓣功能不全发生率较高。

Su队列：手术数据

手术数据见►表2。随着时间的推移，观察到全胸骨切开术和小胸骨切开术的减少，倾向于更频繁地使用前路小胸骨切开术。此外，联合手术的发生率显著下降，主要是由于减少了伴随的心肌血运重建术和室间隔肌切除术，从而减少了体外循环时间。随着“S”尺寸的使用显著增加，尺寸的重新分配值得注意。

Su队列：PPI和其他结局

两组间PPI显著降低（EG=209/1934 [10.8%]vs LG=42/670 [6.3%],p< 0.001）（►表3和►图1)。隔离手术亚组也同样减少（EG=129/1282 [10.1%]vs LG=33/508 [6.5%],p=0.02）。►图2为根据植入假体大小对PPI发生率的分析。除了上述偏小的趋势外，接受“L” （从12.5降至7.4%）和“XL” （从12.6降至4.4%）假体的患者PPI显著降低。

RD队列：患者特征

RD队列包括2010年至2019年4月期间手术的1562例患者(EG=935；LG=627)。患者的基线特征见►表1。即使在这个队列中，随着时间的推移，也观察到logistic EuroSCORE和EuroSCORE II显著降低，主要是由于LG的年龄更年轻。

RD队列：手术数据

术中变量见►表2。术中变量无显著性差异，但LG组鼻中隔切除术的发生率是前者的两倍（3.8% vs 1.9%, p = 0.03）。不同假体尺寸的使用在EG和LG之间没有显著差异。

RD队列：PPI和其他结果

LG组PPI发生率较高，但差异无统计学意义(EG=8.8% vs LG=9.3%, p>0.05；►图1).在孤立AVR亚组中，差异无统计学意义（EG =7.5% vs LG =7.5%,p>0.05）。如►图3所示，不同假体尺寸的分析结果无显著性差异。临床结果的唯一差异是房颤新发发生率的降低（►表3）。

到目前为止，对SuRD-AVR术后PPI较高的担忧限制了这些假体在低风险人群中的常规使用。事实上，标准假体SAVR后PPI的发生率报道在2.6-3.9%之间。先前的分析，从作者的团队和个人经验，有助于假设，学习曲线是导致这一结果的原因之一。学习曲线效应通常很难作为变量来研究。事实上，它不仅影响植入技术和手术效果，而且影响患者的选择。此外，由于研究中心之间的学习曲线可能不同，研究人员通常进行单中心分析或具有相似特征的入组中心，以避免这种偏差，从而使大样本群体的收集变得困难。作者的进度报告的范围是在不放弃大样本的情况下解决这个问题。作者的目的是用这种方法来阐明这个问题，报告一个公平的“最先进的”问题，并可能缩短那些对SuRD-AVR还没有信心的外科医生的学习效果。

本文报告的主要发现是(1)随着时间的推移，Su-AVR后PPI的发生率显著降低，(2)RD-AVR后PPI保持稳定。

Su-AVR后PPI的降低不仅在作者的国际注册中已有报道，而且在其他单中心研究中也有报道。在本报告中，发现几个临床变量，如年龄、性别、肥胖、心房颤动史和风险概况，在两个时间组之间存在显著差异，并可能影响观察到的结果。有趣的是，主动脉瓣的解剖和功能特征，即先天性BAV的存在和单纯主动脉瓣狭窄的发生率，在两组之间也有显著差异。先前的研究已经调查了主动脉瓣干预后BAV与PPI风险增加的关系，但结果相互矛盾。Haunschild及其同事报告说，在匹配的人群中，BAV患者和三尖瓣患者的PPI没有差异，但他们发现BAV患者出现三度房室传导阻滞的比例更高。Biswas和他的同事最近发现，与三尖瓣主动脉瓣匹配的人群相比，BAV患者在10年的随访中，心脏起搏器治疗的需求增加如前所述，在作者的登记中，BAV患者的PPI总发生率为7.9%。较低的主动脉瓣狭窄发生率也有助于改善结果。事实上，主动脉狭窄的主要病因是钙化变性，它可以从主动脉环延伸到束，引起右束和左前半部分阻塞。

除了基线变量外，即使术中策略的改变也可能导致Su队列中PPI的降低。作者发现，随着时间的推移，右胸前切开术的使用越来越频繁，联合手术的数量减少，主要是同时进行血运重建术和室间隔肌切除术。换句话说，患者在更短的时间内完成了更简单的手术（从更短的体外循环时间观察到）。心肌血运重建的需求较少可能与较少的传导干扰有关，因为传导系统对缺血情况很敏感。

然而，作者研究中最有趣的发现是两种特定尺寸的假体（“L”覆盖环空在23至25毫米之间，“XL”覆盖环空在25至27毫米之间）PPI显著降低。值得注意的是，这些假体在LG的使用没有显著差异，这表明外科医生在最近一段时间内采用了不同的尺寸策略。事实上，作者LG研究的时间与几项研究的发表时间相吻合，这些研究的重点是与Su-AVR过大相关的风险（例如，支架后坐力，更高的梯度）。根据Geršak及其同事的研究，避免过大可能与减少传导损伤有关。

另一种可能的解释是，接受“XL”假体的患者PPI下降可能与2018年中期市场上推出的一种名为“Perceval Plus”的更新型号有关。尽管Su和RD假体在结构上存在相当大的差异，但它们都是基于环内位置和基于径向力的锚定系统。这可导致His束的左束分支纤维受损，该束位于膜隔附近，就在右冠状动脉和非冠状动脉尖头相交的下方。这也许可以解释与传统生物假体（通常放置在环上位置）相比，这些新型假体PPI发生率更高的原因。使用“Perceval Plus XL”，其特点是更薄的环形环和不同的径向力分布可能有助于降低PPI，至少在XL组中是这样。

RD队列显示PPI率稳定。Coti及其同事最近对700名患者进行的多变量分析显示，基线右束分支阻滞、一般伴随手术，特别是伴随心肌血运重建术与RD-AVR术后的房室传导阻滞相关。作者的研究结果—由于缺少心电图（ECG）数据的限制—与这些结果一致，因为随着时间的推移，唯一显著的差异是LG患者的年龄更小，间隔肌切除术的比例更高。后一项发现必须得到特别的关注，因为房室传导阻滞属于瓣下肌瘤切除术的典型后果，这可以解释观察到的随着时间的推移发生率升高的趋势（在总体人群中，而孤立的AVR没有变化）。

虽然本分析的范围不是对两种假体的直接比较，但值得强调的是Su组和RD组的差异，不仅在结果上（PPI率随着时间的推移没有降低，因此住院时间更长：11 vs 8天），而且在基线和程序变量上（例如，RD组相关程序的发生率较高，42 vs 31%）。在本研究中，假体的选择由外科医生自行决定。由于两种假体的结构不同，可能更适合不同的场景，从而影响外科医生对假体的选择。例如，由于RD假体外形较小，一些外科医生可能会在需要多段近端吻合重建血管的情况下选择RD假体。

总结这些观察结果，以及来自Su队列的发现，可以得出结论，患者选择在旨在降低PPI风险的策略中起着至关重要的作用。正如作者最近假设的那样，他们的研究结果并不排除将来在RD队列中获得类似减少的可能性起搏器植入的特定危险因素（主要是右束支传导阻滞）可以通过患者选择来避免，未来可能会提高RD组的起搏器率。然而，快速释放假体和无缝线假体在结构上有所不同：Su假体完全不突出于左心室流出道，这与RD假体不同。如果这方面与发生房室传导阻滞的风险有关，特别是当存在严重的瓣下钙化时，应在未来的研究中予以清除。

作者的数据来自于预期寿命在10岁左右的70岁人群。如果在作者的研究中观察到的PPI率的提高将在长期随访的进一步研究中得到证实，那么可以将SuRD假体的使用扩展到更年轻和低风险的人群中，因为在非常长期的随访中，PPI可能不可取，因为全因死亡率和心力衰竭住院的风险增加。

本研究的局限性包括其回顾性研究的性质。此外，数据集中没有潜在的重要变量，如术前病理心电图或先前存在的传导异常。Su组和RD组之间的差异不允许对这两组进行直接比较。作者的分析集中在住院结果上，而没有调查中期或长期结果。

目前的分析显示，随着时间的推移，接受SuAVR的患者的住院PPI需求率显著下降。患者选择、手术改良和更精确的尺寸可能是造成这种现象的主要原因。到目前为止，RD队列显示两个时间段之间PPI没有差异，但患者选择的差异也较小。

本文深入探讨了SuRD-AVR术后PPI的高发生率问题，并分析了其在低风险人群中的应用限制。作者通过对比不同时间段的手术结果，揭示了学习曲线、患者选择、手术技术改进等因素对PPI发生率的影响。研究发现，随着时间的推移，Su-AVR后PPI的发生率显著降低，而RD-AVR后PPI保持稳定。此外，特定尺寸的假体使用和术中策略的改变也与PPI降低有关。文章还讨论了主动脉瓣解剖特征对PPI风险的影响，以及新型假体设计对降低PPI的潜在贡献。尽管研究提供了有价值的见解，但其回顾性设计和数据集中缺失的关键变量限制了结论的普遍性。作者的分析集中在住院结果上，未涉及中期或长期结果，这可能是未来研究的方向。总体而言，本文为理解SuRD-AVR术后PPI的风险因素和改进策略提供了重要信息，有助于指导临床实践和未来研究。