↓ 神经外科专题丨173

对鞍区解剖的不断理解、手术工具和经验的进步促进了经鼻入路颅底手术的显著发展。与传统的无菌颅底手术相比，经鼻入路在理论上进入前中颅底的感染风险较高；但是，此入路的多功能性和优势使其成为大多数鞍区肿瘤的标准入路，感染率很低。鼻咽部和鼻窦独特的微生物群引起对这些病例术后感染的关注，即鼻窦炎和脑膜炎。尽管后者罕见，但其高发病率和可能的死亡导致颅底外科广泛使用抗生素。许多研究表明，抗生素的使用主要是由外科医生的经验而非证据决定。经鼻入路已广泛应用，但抗生素的使用仍未标准化。近期发表的一项前瞻性、双盲、随机对照研究(POET)评价了内镜经鼻蝶入路(EEA)治疗垂体瘤术后口服抗生素对感染结局的影响，此研究仅使用头孢地尼和磺胺类组成的单一抗生素治疗方案，未发现术后抗生素治疗方案与安慰剂相比有任何显著益处。本研究旨在通过北美颅底学会(NASBS)协调的多学科合作，对多个机构的患者和围手术期细节进行标准化评估。

表1：感染结果logistic-回归分析

表2：术前和围手术期抗生素方案、抗菌药物覆盖率和中枢神经系统（CNS）渗透

表3：术后抗生素方案、抗菌药物覆盖率和CNS渗透

EEA鞍区肿瘤切除术后脑膜炎的发生率较低，发病率在1.8-10.3%之间。虽然术后感染通常发生在手术后几周内，但多年后可能会发生延迟感染。脑膜炎的发病率很低，而且不论术后是否使用抗生素，患者都会发病，这表明在经鼻内镜颅底手术中，抗生素可能被过度使用。术后感染logistic回归分析的唯一变量是术后脑脊液漏的发生。虽然不建议在自发性脑脊液漏中使用抗生素；但在鼻黏膜受损的情况下，术后脑脊液漏中常规使用抗生素。这强调了密切监测术后脑脊液漏的必要性。术中鼻中隔黏膜瘘的存在也决定了术中及术后的治疗方案，如鼻中隔黏膜瓣的使用和抗生素的使用。在本研究中，p=0.092趋于显著，但OR值为1。可能需要更多细节来评估术中脑脊液漏和术后脑膜炎发生之间的联系，例如术中脑脊液漏和流量的处理。

该队列的鼻窦炎发生率为2.97%，与之前的研究一致。最近Lehmann等发表了一项双盲随机对照试验，比较了慢性鼻窦炎手术后抗生素与安慰剂的使用情况。结果显示术后感染率相似，但腹泻发生率较高。其他记录的患者和病例特征均与需要使用抗生素的术后鼻窦炎的发生无关。另一方面，大多数病例使用了可吸收或不可吸收的鼻腔填塞物。与鼻腔填塞相关的中毒性休克综合征的发生在过去一直受到关注，抗生素已被用作预防措施。最近报道的发生率有所下降，可能与新材料的使用有关。此外，数项研究未显示在鼻窦手术后鼻腔填塞时使用抗生素有明确益处。对鼻腔填塞的抗菌药物的需求尚不明确，这可能为本研究引入一定程度的混杂因素。虽然在清洁-污染的耳鼻喉科手术中常规使用抗生素并未显示出益处，但有证据表明在颅底手术中使用24-48小时抗生素有益。

已知健康患者与慢性鼻窦炎和其他疾病患者的鼻腔和鼻窦微生物存在差异。Shibao等人的研究集中在蝶窦和鼻腔微生物群的差异，目的是分离细菌并评估其对头孢菌素的敏感性。鼻腔和蝶窦的微生物群最常分离出表皮葡萄球菌，其次是棒状杆菌和厌氧菌。同时发现蝶窦中的分离株更有可能对第一代头孢菌素耐药，而在鼻腔中的大多数分离株对这类抗生素敏感。EEA使用的抗生素范围广泛，从标准的术前头孢唑林到广谱万古霉素、氨曲南和甲硝唑。此研究报告了每种抗生素组合对多项研究中最常报告的微生物群的敏感性。必须注意的是，根据抗生素的使用和感染模式，敏感性和耐药性将因机构而异。抗生素的滥用除了增加患者和医疗系统的费用之外，还与细菌耐药菌株的产生、艰难梭菌腹泻感染和药物不良反应明显相关。EEA中抗菌药物的使用范围从窄谱到极广谱，对预防术后感染性并发症的作用没有明确的影响。

鉴于术后脑脊液漏发生在这一患者人群中的重要性，此研究进一步探讨术中脑脊液漏患者腰大池引流与术后脑脊液漏发生之间的关系。但因数据有限，未能证明显著相关性。腰大池引流在这些脑脊液漏病例中发挥作用，但同时也具有其自身的风险，如在过度引流的病例中出现感染、气颅和硬膜下血肿。腰大池引流在扩大经鼻前颅底手术中可能有一定的作用，从而在术中创建并修复较大的缺损。Zwagerman等观察了腰大池引流联合鼻中隔瓣修补在有较大硬脑膜缺损的内镜经鼻颅底手术中的应用，结果显示腰大池引流可显著减少术后脑脊液漏的发生。

EEA术后使用抗菌药物无明显益处，需要进一步更大规模的研究明确其适用指征。