↓ 神经外科专题丨166

随着经鼻内镜入路(endoscopic endonasal approach, EEA)的应用日益广泛，术后脑脊液漏仍然是该入路的重要并发症之一。修补材料、修复技术、腰大池引流、组织胶或硬脑膜密封胶等预防措施的不断发展进一步降低了此并发症的发生率。Zwagerman等在一项关于EEA术后腰大池引流预防脑脊液漏的前瞻性研究中发现，腰大池引流仅在高危病例中有显著获益。此研究结果支持对存在高流量脑脊液漏的特定解剖部位采用个性化腰大池引流，从而减少术后脑脊液漏。使用鼻中隔瓣作为高流量脑脊液漏的首要修复方法已达成共识，但使用组织密封胶封闭加强颅底的效果尚不一致。密封胶有潜在的副作用，包括感染和过敏的风险，以及大幅度增加手术费用。此外，密封胶的相对快速重吸收可能导致多层重建过程中出现死腔，从而导致迟发性脑脊液漏的发生。Than等研究结果显示硬脑膜密封胶可有效减少后颅窝开颅或颅骨切除术后的切口性脑脊液漏，可降低与脑脊液漏相关的成本。Eloy等人的一项回顾性分析比较了使用带蒂鼻中隔瓣或未额外使用硬膜密封胶进行EEA手术的患者术后脑脊液漏的发生率，两组患者术后脑脊液漏的发生率无显著差异。考虑到在复杂的经鼻重建技术中使用硬脑膜密封胶并没有被证明会显著降低脑脊液漏的发生率，本研究试图通过一项前瞻性研究来探讨硬脑膜密封胶在EEA手术中的作用。

表2：术后脑脊液漏相关因素的单因素分析。

表3：术后脑脊液漏相关因素的多因素分析。

术后脑脊液漏的处理和预防仍然是颅底外科的重点，其目标包括水密封闭，蛛网膜下腔与鼻腔、鼻窦完全分离。既往报道过硬脑膜密封胶与带血管蒂的鼻中隔瓣、组织移植和腰大池引流相结合预防脑脊液漏的方案，但这种做法的作用尚不明确。Eloy等人的一项回顾性研究比较了EEA带蒂鼻中隔瓣修补和未额外使用硬脑膜密封胶患者术后脑脊液漏的发生率，两组术后脑脊液漏的发生率无统计学差异。此研究对300例患者进行了前瞻性研究，结果与Eloy等人的结果相似，可能没有必要额外使用硬脑膜封闭剂，选择性腰大池引流、组织移植和血管化皮瓣修补预防脑脊液漏已经足够了。

此研究结果显示硬脑膜密封胶与术后脑脊液漏发生率增加相关。这可能是由于在早期愈合的关键时期，密封胶在重建部位和邻近鼻组织之间形成了不愈合的屏障。脊索瘤和后路窝手术会导致大范围切除斜坡后难以进行水密性闭合，结果显示密封胶组有更高的脑脊液漏发生率，但研究发现密封胶的使用与这两个变量无关。术中有高流量脑脊液漏的患者术后发生脑脊液漏的风险增加(p=0.03)。当控制高流量脑脊液漏等其他因素，脊索瘤病理性质和后颅窝位置与脑脊液漏无关。密封胶的使用也可能对术中关于重建的决策产生微妙的影响，从而导致较高的脑脊液漏发生率。无论如何，这些数据表明，在复杂的重建方案中，组织密封胶没有任何益处。男性与脑脊液漏的总体发生率相关，提示在这些患者的管理中可能存在治疗偏倚。在该中心对大量脑脊液漏进行的既往研究中发现，BMI是术后脑脊液漏的危险因素。在此研究中也显示BMI对于脑脊液漏的发生有显著性趋势；但在多变量分析中，BMI不是脑脊液漏发生率的显著影响因素。另一方面，使用硬脑膜密封胶有显著的经济成本;在此前瞻性研究中，预防脑脊液漏的经济效益并没有抵消脑脊液漏的治疗花费。

在组织移植物置入、血管化重建和选择性腰大池引流中额外使用硬膜封闭剂并不能降低EEA术后脑脊液漏的风险。因此，不支持将其常规用于预防术后脑脊液漏。