↓ 消化病学专题丨46

结肠镜后结直肠癌（PCCRCs）降低了结直肠癌（CRC）筛查项目的效果。为了能够长期降低PCCRC的发病率，我们采用基于粪便免疫化学试验（FIT）的筛查项目，对结肠镜检查后诊断的PCCRCs进行了分类。

在过去的几十年里，结肠直肠癌（CRC）筛查已经在全球许多国家实施。筛查旨在通过早期发现和切除结肠直肠息肉来降低CRC发病率和CRC相关死亡率。许多欧洲国家已经实施了基于粪便免疫化学测试（FIT）的筛查计划，该计划向FIT结果呈阳性的参与者提供结肠镜检查。在筛查计划中，高质量的结肠镜检查性能对于防止结肠镜检查后结肠直肠癌（PCCRCs）的发展至关重要。

纳入2014-2016年荷兰CRC筛查项目中FIT阳性的结肠镜检查后诊断的PCCRCs。根据世界内镜组织的共识声明，将其分为(a)间期PCCRC（推荐监测前诊断）；(b)非间隔期A型（推荐监测间隔后诊断）；(c)非间隔期B型（推荐监测间隔后诊断）；或(d)非间隔期C型（在预期的推荐监测间隔后诊断，由于共发病未实施监测）。最可能的病因是通过根本原因分析来确定的。比较不同组间的肿瘤分期分布。

这项基于人群的队列研究确定并审查了2014年1月1日至2016年12月31日期间在荷兰CRC筛查计划中进行结肠镜检查后诊断为FIT阳性结果的PCCRCs。该筛查计划始于2014年，并逐步实施，以在2019年全面推出。55-75岁的个人每两年接受一次FIT，并向所有FIT结果阳性的参与者提供结肠镜检查。在2014年前6个月，阳性结果的截止值为15µg血红蛋白/g粪便，此后增加到47µg血红蛋白/g粪便。

结肠镜检查由每年接受审核的认可内镜医师进行。在这些审核中，根据一套最低标准的结肠镜检查质量指标（表2）讨论了各个内镜医师的表现。在结肠镜检查期间，切除检测到的息肉并送去进行病理评估。根据指南提供治疗和监测。结肠镜检查和病理数据集中存储在国家筛查数据库中。

FIT阳性者行结肠镜检查116362例，筛查检出9978例。随访期间，诊断出432例PCCRCs。3年PCCRC率为2.7%。PCCRCs分为间期（53.5%）、非间期A型（14.6%）、非间期B型（30.6%）和非间期C型（1.4%）。间期PCCRCs最常见的病因是经过充分检查的可能漏诊病变（73.6%）；与非间期A型（15.9%；P<0.001）和非间期B型（40.9%；P=0.03）PCCRCs相比，它们在晚期（III/IV期；53.2%）更常见。

内镜医生在2014年1月1日至2016年12月31日期间在荷兰CRC筛查计划中对FIT阳性筛查者进行了116362次结肠镜检查。在9978次结肠镜检查中诊断出CRC（8.6%）。其余106384名参与者被随访，中位时间为51个月（四分位范围[IQR] 44-59个月）。在与荷兰癌症登记处联系后，确定了462个潜在的PCCRCs。在这些潜在的PCCRCs中，21个被排除在外，因为癌症已经在结肠镜检查中被诊断出来，9个被排除在外，因为PCCRC在2020年1月1日之后被诊断出来，导致432个PCCRCs（图1）。其中，279人在3年内被诊断出来，导致3年PCCRC率为2.7%（95%CI 2.4%-3.0%）。

PCCRC诊断的中位时间为31个月（范围为6-67个月）。被诊断为PCCRC的患者在结肠镜检查时的中位年龄为67岁，60%是男性（表1）。中位血红蛋白水平为135ug/g粪便。在44.9%的PCCRC筛查者中，在结肠镜检查时检测到晚期腺瘤。大多数（n=233；53.9%）的PCCRCs位于右结肠。较少的PCCRCs位于左结肠（n=99；22.9%）和直肠（n=89；20.6%）。对于11个PCCRCs（2.5%），位置未知（表1）。

表1. 在粪便免疫化学（FIT）阳性结果后接受结肠镜检查的筛查参与者的特征。

6个PCCRC（1.4%）不能归类为既往检测到的晚期腺瘤（n=1；0.2%）或PCCRC（n=5；1.2%）的位置未知。32个PCCRC的病因最有可能是新发CRC（7.4%）。其余PCCRC最有可能的病因是：经过充分检查的可能遗漏病变（n=202；46.8%）；检查不充分的可能遗漏病变（n=28；6.5%）；未切除的检测病变（n=57；13.2%）；和可能不完全的息肉切除（n=107；24.8%）（表2）。

所有PCCRCs的分期分布为33.3% I期、20.6% II期、28.7% III期、16.0% IV期和1.4%未知（表3）。分期分布在间歇性和非间歇性PCCRCs之间有所不同。与非间歇性A型PCCRCs（15.9%；P<0.001）和非间歇性B型PCCRCs（40.9%；P=0.03）相比，间歇性PCCRCs（53.2%；参考）在晚期（III和IV）被诊断出的频率明显更高。

表2. 间歇性和非间歇性结肠镜检查后结直肠癌的病因学分类。

表3. 结肠镜检查后结肠直肠癌（PCCRCs）的分期分布。

晚期，III期或IV期，在PCCRCs中不太常见，其最可能的病因可能是息肉切除不完全（34.6%；参考）或未切除检测到的病变（35.1%；P=0.95）（表4）。晚期在PCCRCs中更常见，其最可能的病因是经过充分检查的可能遗漏病变（48.5%；P=0.02），可能是新发的CRC（62.5%；P=0.005），以及检查不充分的可能遗漏病变（60.7%；P=0.01）。

表4. 不同病因分类中结肠镜检查后结直肠癌（PCCRCs）的分期分布。

根据指南，发生PCCRC的患者下一次手术的推荐时间为100例（23.1%）少于6个月，46例（10.6%）少于12个月，94例（21.8%）少于3年，94例（21.8%）少于5年，98例（22.7%）少于10年（表5）。所有PCCRC的平均诊断时间为31个月（IQR 19-39），间期PCCRC为31个月（IQR 24-40），非间期A型为37个月（IQR 13-39），非间期B型为23个月（IQR 11-37），非间期C型为47个月（IQR 38-56）。

表5. 根据指南，结肠镜检查后结肠直肠癌（PCCRCs）的推荐监测间隔。

在基于FIT的CRC筛查项目中，3年PCCRC率较低。大约一半的PCCRCs是间歇性PCCRCs。这些主要是由遗漏病变引起的，并且在更晚期被诊断出来。这强调了高质量结肠镜检测息肉的重要性。

WEO强烈建议对PCCRCs进行识别和审查，以找到提高结肠镜检查质量和预防PCCRCs。在一个有组织的全国FIT结肠镜检查项目中，在超过110000名接受结肠镜检查的筛查人群中，识别出432例PCCRCs，与9978例筛查的CRCs有关。3年PCCRC率为2.7%，大约一半的PCCRCs是间歇性PCCRCs，这通常是由于在结肠镜检查后遗漏病变引起的，并且比非间歇性A型和非间歇性B型PCCRCs分期更晚。

PCCRC与年龄、性别和FIT血红蛋白浓度等筛查因素无关。接受结肠镜筛查并随访10年的德国人群显示，高龄人群和女性的PCCRC风险增加。在亚洲基于FIT的筛查人群中，已经表明PCCRC风险增加与男性、老年人和FIT值较高的筛查者相关；然而，这些人群中的大多数手术都是在良好环境中进行的，因此当保证高质量的结肠镜检查时，筛查者的特征相关程度不高。

大多数PCCRC（53.8%）位于结肠右侧，相比之下，筛查检测到的癌症约为25%。大多数PCCRCs是间歇性PCCRCs（超过50%），其次是非间歇性B型PCCRCs（约30%）和非间歇性A型PCCRCs（约15%）。非间歇性C型PCCRCs很少，仅占所有PCCRCs的1%。这种分布与FIT的CRC筛查计划中观察到的分布基本相似。大约45%的PCCRCs在III期或IV期被诊断，而临床诊断的CRCs超过50%，筛查检测的CRCs约为30%。与非间歇性B型，尤其是非间歇性A型PCCRCs相比，间歇性PCCRCs在晚期检测到的癌症比例明显更高。在研究中，近50%的PCCRCs最可能的病因是通过充分检查可能遗漏的病变。大约20%的PCCRC（n=99）是在不完全结肠镜检查后确诊的。

总之，在基于FIT的CRC筛查计划中进行的结肠镜检查中，3年的PCCRC率仅为2.7%，低于其他研究中报告的水平。认证和审核对降低PCCRC风险很重要。大约一半的PCCRC是间歇性的，其中大多数是通过充分检查可能遗漏病变作为其最可能的病因。这些间歇性PCCRC的诊断比非间歇性A型和非间歇性B型PCCRC更晚期，这强调了高质量结肠镜检测息肉的重要性。