↓ 神经外科专题丨164

“椎间盘炎”(SD)为椎间盘的原发性炎症伴相邻椎体的继发性感染。其病理生理机制认为是由于成人椎间盘无血管化，由病原体血行播散引起椎体骨髓炎继发的椎间盘病变。过去，SD这被认为是一种罕见的情况，据估计，发病率为2/100000/年，但近年来发病率正逐渐上升。这一增长的原因尚不完全清楚；一些原因可能是人群更加易感和诊断灵敏度的提高。老年人的发病率明显更高，高达9.8/100000/年。此研究目的是评估单中心SD患者数据，阐明SD在老年患者中的发病特点。

图1：常见病原体。

图2: 受累脊柱节段分布(L，腰椎;L/S，腰骶结合部;Th,胸;Th/L，胸腰段;C,颈;C/Th，颈胸交界处)。

图3: 右侧腰大肌内巨大脓肿。

在原发性脓毒血症患者未明确致病菌的情况下，需要经验性抗生素治疗。既往研究中，对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）是最常见的致病菌，9%的病例证实存在表皮葡萄球菌感染。在Lopez等人的一项包括147名患者的研究中，至少10%的SD病例存在凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）感染。此外，CoNS在老年患者中更为常见。CoNS感染经常与静脉注射相关。据报道，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染变得更加普遍。在此研究中，MRSA的检出率为5.88% (n=3)，3例患者均>65岁。这可能表明MRSA感染在老年人群中有较高的感染率。在对172例有金黄色葡萄球菌感染证据的血源性椎体骨髓炎患者进行的一项韩国队列研究中，MRSA感染者比MSSA感染者年龄更大(中位年龄:67岁vs. 63岁)。但这可能存在区域差异，一项日本的研究甚至报告了MRSA是45名老年患者中最常见的致病菌，MRSA在血液培养中比MSSA更常见。在英国的一项回顾性研究中，29%的MRSA SD患者在1年后出现了菌血症或椎间盘炎复发。这一结果建议持续使用抗生素治疗至少8周。总体而言，抗生素治疗的时间是一个有争议的问题。法国的一项随机研究表明，抗生素治疗6周的治疗结果优于12周。老年患者更易发生肾脏和肝脏功能的变化，进而改变了药代动力学，使抗生素个体化给药困难。因此，可能有必要调整抗生素治疗的剂量和时间。建议尽可能根据药敏试验进行针对性抗菌治疗。血培养可在47.7%的病例中明确致病菌。但是，图像引导活检的诊断率显著低于开放手术活检(48% vs.76%)。

在较年轻的年龄组(<50岁)中，有静脉药物滥用史的患者比例较高。平均年龄36岁。其他与静脉药物滥用相关的SD研究报道平均年龄为43 - 45岁。

在此研究中，腰椎是最常见的部位，与之前研究一致。据推测，脊柱下部较高的发病率部分是由于椎体较大和血供丰富所致。腰大肌脓肿发生率高(47.22%累及T12-L5)。另一项法国的研究报道，在50例诊断为椎体骨髓炎的患者中，腰大肌脓肿的总发生率仅为12%。此研究较高的比率可能是由于来神经外科就诊的患者多为更严重的SD的病例。此外，这一较高的比例可能是由于此研究中老年患者和合并症严重的患者为多所致。在Suzuki等人的一项研究中，SD占所有腰大肌脓肿原因的64.3%。对于邻近髂腰肌节段的SD病例(T12到L5)，冠状位CT或MRI有助于诊断。但是并非所有的影像学报告都描述了腰大肌脓肿的存在，这可能是因为SD并非影像学研究的主要范围。这强调了提高对这一疾病认识的必要性。

SD的治疗总体上存在争议，对于标准的治疗策略也缺乏共识。非手术治疗在许多病例中已经足够，具有约75%-90%的成功率。保守治疗包括使用抗生素、卧床休息或使用支具进行外固定。后者可能有助于稳定脊柱，减少疼痛和畸形的风险。但是，老年患者更易发生与制动相关的并发症，如肺炎或血栓形成。在神经功能恶化、脓毒症或脊柱不稳的情况下，可能需要手术治疗。手术治疗包括减压稳定和单独减压。但对于老年患者，必须进一步阐明手术指征与个体患者的风险进行权衡。许多老年患者，即使有轻瘫，也因一般情况不良而禁忌手术。因此，手术适应症及个体化的治疗方案也起着至关重要的作用。

自发性椎间盘炎好发于老年患者（>65岁），金黄色葡萄球菌是最常见的病原体。MRSA感染在老年人中可能更常见。罕见致病菌主要发生在静脉滥用药物的患者中。需要进一步多中心研究进行评估，重点关注更广大人群不同亚组的发病特点以及与治疗方案的相关性。