↓ 神经外科专题丨58

随着内镜器械和技术的进步，用于颞下窝（ITF）和咽旁间隙（PPS）的微创方法（如经鼻、内镜经口入路）在切除ITF和PPS良性肿瘤方面取得了令人满意的效果。茎突和茎突腱膜将PPS分为茎突前部和茎突后部。茎突前部PPS主要包括脂肪组织、唾液腺、淋巴结和腮腺深叶；神经血管结构包括颈内动脉咽旁段、颈内静脉、后组颅神经（IX至XII）；交感神经链位于茎突后部。既往研究认为，起源于茎突前部的PPS肿瘤（如多形性腺瘤和海绵状血管瘤）通常会使ICA向后或后外侧移位，提供了通过内侧通道（经鼻或经口）切除肿瘤的可能，以减少ICA损伤。起源于茎突后部的肿瘤，根据病变的起源和病理学类型，显示出与ICA的不同关系：起源于后组颅神经的神经鞘瘤可将ICA向前内侧方向挤压，这可能导致无法经鼻或经口进入前部和中部进行解剖分离；来自交感神经链的病变或咽后淋巴结的转移性病变可能使ICA向后或后外侧移位。

基底细胞腺瘤（Basal Cell Adenoma，BCA）是一种极少见的唾液腺良性上皮肿瘤。BCA占唾液腺肿瘤的1%-7%，多见于腮腺，其次为颌下腺。在腮腺良性肿瘤中，BCA发病率仅次于多形性腺瘤和腺淋巴瘤，PPS中BCA的报告很少。在对经内镜经口入路切除的PPS良性肿瘤患者的回顾性分析中，发现4名患者的组织病理学诊断为BSA。本研究的目的是回顾性分析PPS中BSA患者的临床和影像学特征，并评估内镜下经口入路切除BSA的可行性。

图1：（A） 左侧切口（箭头），多边形代表第三磨牙；（B） 切开咽上缩肌（箭头所示）后，遇到幽门前区的脂肪组织（多边形）；（C） 手术通道（封闭的点线）在翼内侧肌下方形成。

图2：（A） 左侧肿瘤的前侧面；（B） 暴露肿瘤的上缘（红色箭头）、外侧缘（绿色箭头）和下缘（蓝色箭头）；（C） 首先确定颈内动脉和咽升动脉；（D） 无损伤镊将颈动脉鞘（绿色箭头）向内侧牵拉，以保护颈内动脉。

图3：（A） 咽旁间隙基底细胞腺瘤以囊性变多见；（B） ICA（箭头）位于肿瘤内侧（T）；（C） ICA被挤压至瘤体后方（T）；肿瘤（T）与腮腺深叶（Pa，绿色箭头）连续。

PPS中BSA的临床和影像学特征很少被描述。目前的研究表明，PPS中的BSA与ICA具有不同的解剖关系，但即使ICA位于其内侧，内镜下经口入路切除BSA也是可行的。Wu等人报告了通过经口入路切除PPS的三名BSA患者，两名患者的ICA向肿瘤内侧移位，强调术中识别和保护ICA。使用无损伤镊牵拉颈动脉鞘，向前内侧牵拉ICA，有助于充分暴露肿瘤的内侧边界并保护ICA。在早期经验中，作者尝试了手术显微镜，发现无法充分暴露上部PPS中肿瘤的上、后内侧和后外侧边界，手术视野不佳，并且器械操作导致了一些操作盲点。此研究采用0度和45度镜片的内镜：暴露肿瘤前表面之前的步骤采用0度镜；之后使用45度镜片以暴露和显示上PPS中无法直视的区域。此外，尤其是当肿瘤靠近颅底时，切除翼钩和翼突下部会扩大肿瘤上缘的暴露空间。使用内镜经口入路切除PPS中的肿瘤并少见，与开放入路相比内镜经口入路显示出明显的优势，可有效减少并发症的产生，如美观缺陷或面神经和腮腺损伤。然而，经口入路的缺点也很明显，包括术后感染和脓肿的可能性等。

BSA的影像学表现无特异性，囊变和中度强化是MRI的常见特征，因此，术前很难区分这两种肿瘤。对于大于4cm的多形性腺瘤或怀疑恶性肿瘤，不推荐经口入路。PPS肿瘤与ICA之间存在可变关系，这取决于其来源（唾液腺、淋巴结、颅神经和交感神经链）、位置（茎突前部或茎突后部）和组织病理学类型。

PPS中的BSA可能位于ICA的侧面或前方，内镜下经口入路可在保护颈内动脉的前提下为BSA的完全切除提供一个合理的手术入路。