现代神经外科的发展旨在通过微创方法治疗第四脑室的深部病变，从而降低小脑和白质纤维损伤的风险。经小脑蚓部入路是传统的四脑室入路，枕下中线开颅后，切开小脑下蚓部，将小脑半球向外侧牵拉暴露第四脑室。为了减少手术相关并发症，手术重点应放在保留齿状核（DN）及其传导束，特别是齿状核丘脑束（DRT）上。这些结构的损伤常见的并发症主要包括震颤、共济失调、平衡障碍和可逆性小脑缄默综合征。理论上内镜技术可以增加脑室内病变切除的可操作性，最大限度地减少了对脑组织的牵拉，减少了局部组织破坏和缺血性并发症的发生。Jamshidi首先引入了内镜技术切除四脑室病变，通过齿下轨迹进入第四脑室，保留了小脑深部核团。到目前为止，还没有研究分析使用内镜与管状牵开器在幕下脑室手术中的作用。作者旨在研究在内镜辅助下经小脑入路切除四脑室病变的手术暴露和可操作性。

图1：经小脑入路至第四脑室。管状牵开器处于（a）中立位（0度）以暴露四脑室底脑桥延髓交界，（b）尾侧/下位（-10度）暴露第四脑室底延髓区，（c）上位（+10度）暴露第四脑室底的脑桥区。

图2：内镜下不同角度四脑室视图：（a）上，（b）中，（c）侧，（d）下。

第四脑室入路相关并发症主要与DN和DRT束受损有关，这可能导致震颤、共济失调、平衡障碍和可逆性小脑缄默综合征。目前最广泛使用的进入第四脑室的入路是经蚓部入路（Transvermian approach）和经膜髓帆入路（Telovelar approach）。经蚓部入路似乎能更好地暴露脑室腹侧1/3的位置，实现了Luschka侧凹和侧孔的可视化；此外，经膜髓帆入路可以保留小脑实质，显著降低术后神经功能缺损的风险。小脑和第四脑室的结构和功能解剖对于更安全地切除幕下脑室内病变至关重要。DN属于新小脑，通过小脑-丘脑-皮质回路在运动、认知和边缘系统中发挥关键作用。扁桃体上入路通过扁桃体腹裂进行手术切除或下蚓部部分离可能导致DN和DRT束损伤，导致“后颅窝综合征”。

内镜辅助下切除四脑室病变侵入性较小，将功能区受损的风险降至最低。内镜技术的主要局限性在于操作空间受限。为了克服这一局限性，管状牵开器逐渐成为内镜技术重要的辅助手段。Kellyet首次将管状牵开器用于切除皮质下深部脑肿瘤。与传统脑压板牵开器的单向压力相比，管状牵开器压力均匀分布在广泛区域，可能导致最小的局部组织损伤。Jamshidi等人报告了三个不同病例中使用管状牵开器结合神经导航引导进行蚓下入路的经验，成功切除了涉及四脑室的病变，没有发生与手术相关的并发症和死亡。使用管状牵开器建议在术前计划中使用神经导航，以勾勒出理想的入口点和管状牵开器插入第四脑室的最佳轨迹，确保了DN及其传出投射在解剖学和功能上的完整性。与单纯的内镜手术相比，应用神经端口可显著提高手术的可操作性。在牵开器中立位（0度）和尾侧（10度）位置记录最大可操作性评分（OS）:3，而初始腹侧位置（10度）记录最小OS（OS:1）。虽然通过倾斜内镜角度可显著增加手术暴露和可操作性，但在手术探查脑室内时仍然存在盲区。使用不同角度的透镜可以进一步扩大手术暴露范围，使侧凹和整个脑室得以探查。并且，内镜为手术定位和全面了解解剖特征提供了有效工具。但是，管状牵开器内插入内镜降低了手术器械的可操作性，即使内镜增强了手术视野的可视化，但无法同时提高手术可操作性。对于解剖条件不佳或二次后颅窝手术的患者，经小脑入路可能是远外侧入路有效的替代方法，这两种入路都可以保留蚓部，从而降低术后并发症的风险。

内镜经小脑入路为切除四脑室病变提供了一条微创手术入路，可以有效探查整个四脑室，并且可以避免蚓裂、DN和DRT束的潜在医源性损伤。

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