本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨85
Endoscopy
Ma Michael X et al.
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背景
大的无蒂结直肠息肉（LNPCPs，≥20 mm）的切除前活检（PRB）通常在转诊内镜黏膜切除术（EMR）之前进行。这如何影响EMR尚不清楚。
大（≥20 mm）无蒂结直肠息肉（LNPCP）占结直肠癌筛查项目中发现的息肉的2%-5%。这些病变是癌前病变，可以内镜切除。由于其效率、安全性、成本和临床有效性，内镜黏膜切除术（EMR）是LNPCPs的既定治疗方法。切除前诊断对于优化治疗决策很重要，因为一个亚组可能包含早期粘膜下侵犯，不适合EMR。特定的内镜成像参数可用于评估LNPCPs中粘膜下侵犯的存在。这些包括病变形态、表面微血管和凹陷。传统上也使用LNPCP的常规切除前活检（PRB）进行组织学检查。然而，PRB是否有助于指导治疗决策尚未有证据确定。因此，我们试图评估PRB和EMR标本组织学的差异，以及PRB对我们中心EMR结果的影响。
方法
回顾性分析2013年至2016年在澳大利亚三级中心前瞻性收集的LNPCPs转诊为EMR的患者队列。结果是PRB和EMR组织学的差异，以及PRB对EMR的影响。
收集并分析了2013年1月至2016年11月在三级护理转诊中心进行的结肠LNPCPs≥20 mm患者EMR转诊的前瞻性观察研究中的数据。先前尝试EMR和不完整随访数据的病变被排除在外。获得机构审查委员会批准。首次EMR时的数据收集包括患者、病变、程序特征和14天的延迟不良事件。PRB的存在是通过审查内镜医生的结肠镜检查和组织学报告来确定的。这些与EMR参考的病变相关。专业胃肠病理学家审查了所有组织学标本。异型增生分为缺失、低级别（LGD）、高级别（HGD）或癌症（粘膜下侵犯）。随访数据按计划间隔4-6个月和18个月从EMR指数（分别为SC1和SC2）收集。所有作者都可以访问研究数据。
统计分析采用SPSS第23版，连续变量采用两个独立样本t检验，分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。所有检验均为双面检验。分类变量用计数和百分比（%）描述。连续变量酌情用平均值和标准差或中位数和四分位数范围（IQR）汇总。P值<0.05被视为具有统计学意义。
结果
在586个 LNPCPs中，与未接受PRB的病变相比，接受PRB的病变更大（中位数为 35 mm对30 mm；P < 0.007），形态上更常见的是扁平或轻微隆起（P = 0.01）。EMR后，PRB 组织学分期上升的占26.1%，分期下降的占13.8%，无变化的占60.1%。PRB对低级别异型增生（LGD）的敏感性为77.2%（95 %CI 71.1-82.4），对高级别异型增生（HGD）的敏感性为21.2%（95 %CI 11.5-35.1）。在EMR标本显示HGD的情况下，PRB检测出LGD的比例为 76.9%。在 EMR 标本显示癌症的情况下，PRB 仅检测出异型增生。PRB 与更多的粘膜下纤维化（P = 0.001）和术中出血（P = 0.03）有关。EMR的成功率或复发率未受影响。
对742个LNPCPs进行了EMR。其中，156个符合排除标准，留下586个病变进行分析。对343个LNPCPs进行了PRB（58.5%）。平均患者年龄为67.5岁，297名（50.7%）为男性，中位病变大小为30毫米（SD 13.9毫米）。患者基线特征、病变和程序特征，包括病变大小、结肠位置、形态和不良事件概述于[表1]。
表1.患者队列特征。
接受PRB的LNPCPs比没有PRB的尺寸大（中位数35 mm[IQR 20 mm]与中位数30 mm[IQR 15 mm]；P<0.007）。共有300个LNPCPs位于或靠近肝曲。PRB在肝曲近端和远端的比率相似（分别为47.8%[164/343]和52.2%[179/343]；P=0.05）。扁平和轻微隆起的病变比结节（Paris 0-Is）成分的病变更有可能发生PRB（分别为58.3%[200/343]和41.7%[143 /343]；P=0.01）。颗粒状、非颗粒状或锯齿状病变的PRB发生率没有显著差异（分别为173[50.4%]和107[31.2%]和63[18.4%]；P=0.70）。
图1. 内镜黏膜切除术后组织学异常增生程度的变化。
326例患者的PRB和emr后标本的配对组织学结果(图1, 图2).在该患者队列中，PRB发现38例（11.7 %）无异型增生（无锯齿状病变），246例（75.5 %）有LGD，42例（12.9 %）有HGD。相比之下，EMR标本的组织学检查发现31例（9.5 %）无异型增生，224例（68.7 %）有LGD，52例（16.0 %）有HGD，19例（5.8 %）有癌症。在EMR标本中高级别异型增生中，85例（26.1%），45例（13.8 %），196例（60.1%）。
图2. 最终内镜黏膜切除组织学的切除前活检。EMR，内镜下黏膜切除术。
PRB对最终EMR标本组织学的诊断性能如下：对LGD敏感性为77.2%（95%CI71.1-82.4），对LGD敏感性为21.2%（95%CI11.5-35.1）；对LGD特异性为28.4%（95%CI20.2-38.4），对HGD特异性为88.7%（95%CI84.2-92.1）。对于EMR标本显示LGD的224个LNPCPs，PRB检测到HGD 26例（11.6 %），25例（11.2 %）未检测到发育不良。对于EMR标本显示HGD的52例LNPCPs，PRB有40例（76.9 %）检测到LGD，1例（1.9 %）未检测到发育不良。在EMR标本显示癌症的19个LNPCPs中，PRB检测到LGD 15例（78.9 %），HGD 4例（21.1%）（表2）。
表2. 内镜前粘膜切除术（EMR）非靶向活检与最终EMR组织病理学的一致性。
结论
LNPCP常规PRB不能可靠地检测晚期组织学，可能影响EMR。PRB在指导LNPCPs的内镜治疗时应谨慎使用。
讨论
PRB与IPB增加相关（31.5%对23.5%；P=0.03），但临床上显著的EMR后出血、术中深壁损伤或延迟穿孔没有显著增加。与没有PRB的病变相比，有PRB的病变有更多的粘膜下纤维化（分别为43.1%vs30.0%；P=0.001）（图3，图4）并需要更长的手术时间（中位持续时间分别为25分钟vs20分钟；P=0.06）。很可能粘膜下纤维化是在活检部位瘢痕形成后发生的，特别是取自平坦区域。IPB和粘膜下纤维化分别是早期复发（相对风险1.68）和未能进行完整EMR的已知危险因素。在这种情况下，可能需要辅助切除方法，如冷钳撕脱术，然后是圈套尖端软凝固。因此，PRB可能导致EMR手术的风险和复杂性增加。
图3. 之前非靶向活检发现的粘膜下纤维化的大无蒂结直肠息肉（LNPCP）。a 使用白光内镜检查时，在 LNPCP 中央看到一个病灶凹陷，提示之前的活检部位（箭头）。b 窄带成像显示表面凹陷未被破坏。 c 病变抬升良好。 d 看到粘膜下纤维化区域（箭头）。
图 4. 之前非靶向活检的大的无蒂结直肠息肉（LNPCP）引起的粘膜下纤维化。回盲瓣上30 mm非颗粒状、Paris 0-IIa、Kudo III LNPCP 的内镜粘膜切除术。b 在窄带成像中，表面凹陷形态未被破坏。e 通过冷钳活检和热消融去除、f 用夹子对治疗区域进行预防性闭合。
这项研究检查了术前活检(PRB)对接受内镜黏膜切除术(EMR)的大型无蒂性结直肠息肉(LNPCPs)中检测高级别异型增生的影响。作者发现，尽管PRB与更大的病变和更复杂的形态学有关，但它无法可靠地检测出高级组织学。PRB也与EMR过程中的增加的黏膜下纤维化和出血有关，但它并不影响EMR的总体成功率或复发率。这些发现表明，在管理LNPCPs时应谨慎使用常规PRB，因为它可能无法为治疗决策提供有意义的指导。
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