↓ 神经外科专题丨195

随着经鼻内镜入路（EEA）在颅底病变的适应症不断扩大，通过EEA可以处理切除更大、更复杂的颅底肿瘤。颅底重建曾是内镜下肿瘤切除术的“致命弱点”，术后首次脑脊液（CSF）漏的发生率高达40%至50%。随着局部和区域带蒂血管重建皮瓣的使用，术后脑脊液漏的发生率显著降低。在垂体瘤EEA的病例中，术后脑脊液漏的发生率为1%至3%。EEA提供了一种微创的内镜方法，也提供了最大的暴露和可视化。对于累及鼻腔的恶性肿瘤，实现肿瘤切缘阴性至关重要，是手术的主要目标。无论功能损伤程度，所有累及鼻腔的肿瘤组织都必须完全切除。这可能会导致一定程度的鼻腔并发症和生活质量（QOL）下降，但这通常被认为是可以接受的。此外，EEA用于良性颅底或颅内肿瘤的频率也有所增加，如垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤。

在这些良性肿瘤中，鼻腔被用作进入这些良性颅底肿瘤的手术通道。鼻腔是肿瘤进入的门户，但不是主要手术目的地。随着EEA治疗这些良性肿瘤的经验增加，一些研究已经开始更多地关注最小化鼻腔相关并发症发生率和改善患者长期生活质量，包括保留鼻甲、最大限度地降低颅底重建相关并发症发生率、开发替代性微创EEA入路，以及更准确地评估EEA术后生活质量。此综述阐述了最大限度减少EEA术后鼻腔相关并发症发生率的措施，并描述了可以临床应用的各种技术。

颅底重建

鼻中隔瓣（NSF）是目前颅底重建的主要材料。NSF显著降低了术后脑脊液漏的发生率；对于高流量脑脊液漏伴大面积硬膜缺损、与脑池或脑室直接连通或后颅窝经神经缺损的病例尤其如此。已经描述了许多技术来延长皮瓣，扩大其覆盖范围，实现了更广泛的缺损覆盖。尽管NSF是至关重要的工具，但其并发症包括皮瓣坏死、粘液囊肿形成、长期结痂和嗅觉减退。除了供体和受体部位的并发症外，EEA后的外鼻畸形也有报道。在一项针对34名患者的前瞻性随访研究中，15%的患者有鼻腔畸形，唯一重要的关联因素是使用NSF进行重建；残余间隔软骨的血管减少可能是导致外观变化的罪魁祸首。

已经描述了许多技术来降低NSF供体部位并发症发生率。在切除中鼻甲（MT）的情况下，可以使用游离粘膜移植物（FMG）填补NSF供体部位。另外，鼻腔引导器的使用可以有助于减少间隔粘膜损伤，这在理论上可以减少NSF升高后对侧间隔粘膜的损伤，从而降低间隔穿孔的风险。此外，局部旋转粘膜瓣也可以降低NSF供区并发症的发生率。

图1：鼻中隔瓣并发症。（A）EEA颅咽管瘤切除术后8周，鼻中隔右侧NSF供区长期鼻腔结痂（右下鼻甲上的三角形和鼻中隔右侧的箭头）；（B） 鞍上缺损NSF重建术后鼻中隔穿孔。

游离粘膜移植物的使用

FMG被用于处理小型颅底缺损，在NSF和二次血管化重建出现之前，FMG是颅底重建的主要方法。FMG没有直接的轴向血供，可以从多个区域获取，包括鼻中隔、MT和鼻底。随着NSF供区并发症发生率越来越高，FMG重建<1.5cm的常规小颅底缺损和未直接沟通脑池或脑室的低流量CSF漏的使用逐渐增多。鼻底FMG体积大、柔韧且易于采集。可能是由于与前鼻中隔相比，通过下鼻道和鼻底的气流相对减少，该区域的供区愈合非常好，几乎没有结痂，也没有鼻中隔穿孔的风险。

与NSF重建相比，标准鞍区缺损的FMG重建在预防术后CSF漏方面似乎取得了良好效果，并且具有更低的供区并发症发生率。此外，带蒂血管重建在大流量或高流量颅底缺损中的作用仍然至关重要。

图2：用于鞍区缺损重建的右侧鼻底游离粘膜移植物。（A） 术后1周、（B）6周和（C）3个月进行供区检查。（D）术后3个月重建鞍区缺损视图。

鼻甲保留

EEA技术在早期包括切除右侧或双侧MT，以便于手术进入和肿瘤暴露。一些研究主张常规切除MT，以防止术后医源性鼻窦流出道梗阻的风险。但是，EEA常规进行MT切除的必要性越来越受到质疑。保留MT在嗅觉、鼻腔保湿和鼻腔气流方向方面有重要作用，以及理论上MT切除术后鼻出血风险增加。研究结果显示MT切除组和MT保留组在任何时间点的LM评分都没有差异，表明与MT切除组相比，MT保留组不会引起显著的医源性阻塞性鼻窦炎。但是，在某些情况下为实现肿瘤的充分可视化，MT切除可能是必要的，特别是对于Knosp 4级垂体瘤、鞍上延伸或广泛颈动脉受累的鞍区肿瘤。

在大多数EEA病例中，MT可以保留。MT保留似乎与医源性阻塞性鼻窦炎无关。然而，在肿瘤进入需要MT切除的情况下，它似乎与长期嗅觉功能障碍或ENS风险无关。

随着EEA技术越来越多地用于颅内肿瘤，最近对改善鼻腔结构的保留和最大限度地减少鼻腔并发症的研究逐渐成为热点。这篇综述讨论了有效的颅底重建技术与相关并发症之间的权衡。