↓ 神经外科专题丨189

开颅颅内动脉瘤夹闭手术中动脉瘤夹必须提供适当的闭合力，以防止夹闭不全、瘤夹滑脱和血管壁损伤。动脉瘤夹的闭合力和抗剪力矩是稳定安全的，长期植入后仍能保持其力学性能。由于微型动脉瘤夹的闭合力较低，助推夹闭技术常用于小的和微小动脉瘤。动脉瘤夹闭合能力从夹头到底座呈线性增加，闭合能力取决于夹头的形状和制造工艺。吲哚菁绿荧光血管造影(ICG-V)是一种高度准确的方法，可提供快速、可靠的实时信息。ICG-V术中的使用便利性优于数字减影血管造影(DSA)。动脉瘤不完全夹闭可通过ICG-V中瘤体或瘤顶存在荧光或瘤颈残留供血来发现。此外，ICG-V可减少手术相关血管并发症，如局部缺血梗死。本研究报告了2例Yasargil动脉瘤钛夹闭合力不足的病例。

图1：(A)患者1的术前头部CT和(B)脑血管造影三维重建显示右侧长度为3mm的未破裂大脑中动脉动脉瘤。

图2：术中图像。(A,C)术中吲哚菁绿血管造影:未破裂动脉瘤，长度约3mm，夹闭术前。(B,D)在动脉瘤颈部使用Yasargil动脉瘤夹夹闭后，吲哚菁绿血管造影显示在夹叶中间有持续的脉冲同步血流。(E)在已经植入的动脉瘤夹顶端放置第二个动脉瘤夹后，吲哚菁绿血管造影未显示残余血流。

图3：术前CT(A)显示左侧外侧裂蛛网膜下腔出血;(B)正位DSA和(C) DSA三维重建显示左侧大脑中动脉M2段动脉瘤。

图4：术中图像。白光 (A)和吲哚菁绿血管造影(B)显示动脉瘤夹闭后瘤夹顶部有残余血流。动脉瘤夹使用圆圈和箭头标记。

颅内动脉瘤开颅夹闭不能彻底消除复发和新生动脉瘤的风险。动脉瘤夹闭具有较高的疗效和较低的复发率(0.26-0.53%)。动脉瘤残留或不完全夹闭的已知危险因素包括动脉瘤体积较大(11-25mm)、除大脑中动脉动脉瘤以外的其他动脉瘤以及颈动脉粥样硬化。一项对758例动脉瘤进行的长期研究表明，在不完全夹闭，动脉瘤残留的情况下，每年的再生长风险为1.83%。因此，术中探查是否夹闭完全对达到理想的手术效果至关重要。Gekka等在89例患者的107个动脉瘤中证明了ICG-V是术中评估动脉瘤夹闭效果的有效手段之一。Dashti等在239例动脉瘤中也描述了ICG-V用于评估动脉瘤残留血流的可靠性。两项研究均指出ICG-V的假阴性结果率增加，但假阳性结果率未增加。此研究两个病例均为大脑中动脉微小动脉瘤。术前CT已排除钙化可能。但两例患者对首次夹闭后仍有残余血流的处理策略不同。患者1选择使用第二个动脉瘤夹来增加闭合力，而患者2更换了另一个比第一个稍长的动脉瘤夹。在这种情况下，可以假设第一个动脉瘤夹的闭合力显著低于1.77N，这不足以阻止最小的残余血流。根据厂家说明书对比永久性动脉瘤微型夹和标准夹的闭合力，可以发现微型夹的闭合力范围为1.08-1.28N，标准夹的闭合力明显更大，范围为1.47-1.96N。因此，与本文所述病例中使用的标准夹相比，使用微型夹后更有可能出现动脉瘤残余灌注。

在200例动脉瘤性SAH患者中，大约50%的病例为小(<5mm)或微小颅内动脉瘤(< 3mm，VSIA)破裂。VSIA的动脉瘤撕裂和夹闭滑脱风险增加。Rahmanian等报道了一组26例患者的32个VSIAs，采用双动脉瘤夹技术来减少动脉瘤夹滑脱。与标准夹相比，微型夹的缺点是闭合力较低。另外，在本研究中，使用标准夹的闭合力不足以完全闭合两个VSIA。两例患者的动脉瘤夹均进行了重复消毒。Lawton等报道钛夹的平均闭合力不会因重复灭菌而减少。Ooka等也表明Sugita和Yasargil夹的重复或连续打开和多次灭菌并没有显著降低闭合力。

ICG-V可显示肉眼未发现的不完全动脉瘤夹闭。对于非常小的动脉瘤，标准的动脉瘤夹闭合力可能不够，应在术中使用ICG-V验证动脉瘤是否完全夹闭。