↓ 消化病学专题丨62

食管经口内镜肌切开术（POEM）的远期疗效尚不清楚。

我们检索电子数据库（MEDLINE/PubMed、EMBASE、Scopus），以评估POEM治疗食管失弛缓症术后预后的研究，最短中位随访时间为36个月。计算临床成功率和术后反流合并率，并与12/24/36个月时的相同值进行比较。进行亚组分析以探索研究间的异质性。

这项研究的主要结果是最长随访时间内的临床成功率。其他结果包括术后症状性反流、Barrett食管发展、侵蚀性食管炎、狭窄形成、pH值检测异常、PPI使用率和不良事件的汇总率。

从1528份初始记录中，纳入11项研究（2017-2021年）。共分析2342例患者（年龄48.1[SD 6.8]岁；男性50.1%），中位随访48个月（四分位数范围45-60）。合并临床成功率为87.3%（95%CI 83.6%-91.0%；I2=73.1%）。症状性反流合并率为22.0%（95%CI 14.4%-29.5%；I2=92.7%）。报告消化性狭窄3例，Barrett食管1例。严重不良事件合并率为1.5%（95%CI 0.5%-2.5%；I2=52.8%）。

文献检索确定了1528条记录。经过重复删除、排除标准的应用以及标题和摘要的初步筛选，选择了25篇文章作为全文进行审查。其中，2017年至2021年间发表的11篇文章符合资格标准并被纳入最终分析。PRISMA研究选择流程图见（图1）。四项研究完全基于中国（1752名患者），四项完全基于美国（305名患者）。一项研究具有前瞻性设计，所有其他研究都是回顾性的。研究特征总结于表1。

图1. 纳入研究的系统综述和元分析首选报告项目（PRISMA）流程图。

这11项研究分析了2342名接受食管POEM治疗的患者；其中6项研究还包括非失弛缓症运动障碍患者（69名患者），他们被排除在后续结果分析之外。中位随访时间为48（四分位数范围[IQR] 45-60）个月。在总人口中，50.1%为男性，平均年龄为48.1（SD 6.8）岁。平均疾病持续时间为59.3（SD 23.7）个月（七项研究报告）。

9项研究（2192名患者）报告了平均肌切开术长度，为11.2（SD 2.2）cm。在8项研究（672名患者）中，明确了肌切开术的方向。431名患者（64.1%）使用前路。表2提供了每项研究的详细程序特征。

表1. 研究特征。

表2：程序特征。

所有11项纳入的研究都报告了最长随访时间的临床成功（2201名患者）。合并临床成功率为87.3%（95%CI 83.6%-91.0 %) (图2），具有很大的异质性（I2=73.1%）。在进行留一分析后，没有发现异质性来自单一研究。为了解决异质性并确认所获得结果的稳定性，我们进行了几个亚组分析。在基于中国的研究（1715名患者）中，合并临床成功率为91.7%（95%CI 89.1%-94.2%；I2=16.9%），而在基于美国的研究（408名患者）中，合并临床成功率为85.8%（95%CI 78.0%-93.5%；I2=81.3%）。在中位疾病持续时间<5年的人群（172名患者）中，合并临床成功率为84.1%（95%CI 73.9%-94.4%；I2=69.1%）。在平均年龄>50岁的人群（262名患者）的研究中，合并临床成功率为82.8%（95%CI 75.4%-90.3%；I2=59.2%），而在平均年龄<50岁的人群（1939名患者）中，合并临床成功率为89.9%（95%CI 86.2%-93.6%；I2=65.5%）。

图2：临床成功率的森林图。

共有10项研究报告了最长随访时间的症状性反流。该分析共包括2177名患者。关于反流症状评估，11项研究中有5项使用了胃食管反流疾病（GERD）问卷（GerdQ），而其他人没有具体说明用于分层症状严重程度和频率的临床工具。POEM后症状反流的汇总率为22.0%（95%CI 14.4%-29.5%），具有高度异质性（I2=92.7 %) (图3）。

图3. 症状性反流率森林图。

从临床成功率的时间趋势来看，五项研究报告了中间时间点的数据，但我们将Nabi等人的研究排除在该分析之外，因为我们无法具体识别失弛缓症患者的数据。在6-12个月时，在四项研究中（441名患者），合并临床成功率为93.2%（95%CI 90.9%-95.5%）。在24个月时，在三项研究中（329名患者），合并临床成功率为91.5%（95%CI 88.5%-94.5%）。在36个月时，在两项研究中（233名患者），合并临床成功率为93.1%（95%CI 89.9%-96.4%）。如图4所示，不同时间点的临床成功率没有显著差异。

图4. 口腔内镜肌切开术临床成功率的时间荟萃分析。

在87%的贲门失弛缓症患者中，POEM的长期临床疗效得以保持。POEM术后症状性反流长期保持稳定。出现Barrett食管和消化性狭窄的风险很小。

荟萃分析结果表明，POEM 的长期疗效良好，4年临床疗效为87%，POEM后无症状反流率为22%，几乎没有恶化的迹象。考虑将POEM作为贲门失弛缓症和其他运动障碍患者的推荐治疗策略时，这些数据令人欣慰。这是首次对食道贲门失弛缓症患者进行POEM治疗后的长期疗效进行荟萃分析。

通过将近4年的长期临床成功率与所纳入研究中报告的12/24/36个月的估计值进行比较，能够评估POEM疗效的时间趋势。具体而言，虽然在超过4年后似乎出现了疗效下降的趋势，但随着时间的推移，疗效并没有明显下降。疗效下降的原因可能是在汇总的研究中纳入了随访时间较长的研究（Teitelbaum 等人的随访时间为 65 个月，McKay等人的随访时间为 75 个月）。

研究有几个局限性。首先，大多数纳入研究都采用了回顾性研究设计。其次，荟萃分析观察到显著的异质性；这可以用执行中心之间可能存在的技术差异来解释。第三，有限数量的研究提供了与治疗成功相关的临床、病理和解剖因素的详细信息，以及大多数纳入研究的单臂设计，不允许进一步分析（荟萃回归）来识别与长期结果相关的因素，包括主要临床疗效终端和次要安全终点。第四，由于纳入的相当多的患者来自中国的研究，存在地理偏差；然而，亚组分析基本上证实了结果的稳定性。另一个重要的限制是无法荟萃分析pH测试和内镜长期结果，因为只有少数研究既通过pH监测客观地评估了GERD，又在POEM多年后报告了内镜检查结果。只能提供关于术后症状反流率（22%）的数据。

总之，荟萃分析表明，POEM 作为一种长期治疗贲门失弛缓症的方法可能既有效又安全。POEM术后长期反流症状的发生率与其他内镜和手术治疗方法相当，与文献中的短期数据相比，似乎并没有随着时间的推移而增加。然而，由于研究的异质性和所纳入研究的回顾性，在解释结果时应谨慎。需要对POEM的长期疗效进行前瞻性比较研究。