↓ 神经外科专题丨174

颅底脑膜瘤(SBMs)约占所有原发性脑膜肿瘤的20%-30%，其中较多为良性病变。欧洲神经肿瘤学会(European Association of neurooncology, EANO)脑膜瘤诊疗指南强调，手术是首选的治疗方法，应以Simpson I级切除为目标。手术切除程度和组织病理学分级被认为是影响预后的最关键因素。Simpson I级和II级切除5年局部控制率为88%-95%，而Simpson III级和IV级切除5年局部控制率降至50%。SBMs的解剖位置及其与血管、颅神经的密切关系往往使其难以获得满意的手术切除。

最近的研究表明，无论Simpson分级如何，大多数SBMs的“整体”性质和骨质侵袭特性导致了与非颅底脑膜瘤(NSBMs)相比更高的复发率。Savardekar等在评估Simpson II级和III级切除WHO I级脑膜瘤患者结局的大型研究中，报告了NSBMs与SBMs在无进展生存期(PFS)方面存在显著差异。这些数据进一步指出颅底位置影响复发率的特点。但是，任何达到全切除(GTR)的尝试都应受到潜在神经和功能损害的制约。当无法安全完整切除肿瘤时，应考虑辅助放疗。一些研究建议对于位于海绵窦或靠近脑干的SBMs，手术联合放疗可能是一个很好的治疗选择，且不会损害患者的生活质量。Ohba等研究显示，与单纯全切或STR后辅助放疗的患者相比，未行放疗的次全切患者PFS显著较差。

本研究回顾性分析了进行单纯手术或手术后辅助放疗的SBMs患者的临床资料，旨在评估不同类型手术切除对局部控制的影响，分析影响PFS和OS的预后因素，并评估联合治疗对局部复发的影响。

表1. 无进展生存期（PFS）的预后因素。

图1. 无进展生存期（PFS）时间。

图2. 总生存时间（OS）。

SBMs占所有原发性脑膜肿瘤的20%-30%，其中较大比例为良性病变。在这种情况下，在决定治疗时考虑复发和症状进展的风险至关重要，尤其是对于SBMs。几项回顾性研究强调，与NSBM相比，SBMs的复发率较高，原因是无法实现Simpson I级切除。尽管如此，当分别分析Simpson I级或II级切除的SBMs和NSBMs时，必须重新考虑这一结论。当达到Simpson II级切除术时，两组之间的PFS没有显著差异，而Simpson I级切除SBM时，PFS更差，这表明颅底位置可能导致更高的复发率。最近的一项研究结果显示，使用 Simpson分级确定SBMs的手术切除程度可能存在不足。与NSBM相比，SBMs的整体肿瘤性质和骨质侵袭性可能与随访期间复发风险增加有关，忽略了肿瘤切程度（EOR）或肿瘤分级等关键变量。这些因素使SBMs难以实现GTR，提示应考虑辅助放疗。所有患者均先行手术切除，部分患者次全切除(STR)后再行辅助放疗。特别是早期辅助放疗已用于KPS良好(90-100)的较年轻患者(＜65岁)；对其余次全切除的SBM患者进行临床和影像学随访。本研究的结果与之前发表的研究结果相当，5年PFS率为81.8%，绝大多数患者(88%)的神经功能得到恢复。影响PFS的预后因素包括手术切除程度、肿瘤部位、确诊或进展时辅助放疗的应用。几乎所有GTR的脑膜瘤患者在5年和10年时得到控制。大部分STR脑膜瘤复发患者，需要在相对较短的时间内进行其他辅助治疗。因为有较高的神经功能损伤风险，不再考虑二次手术治疗。在非致死性疾病(如脑膜瘤)中，保持功能完整性至关重要。所有复发患者均在疾病进展时进行辅助放疗。迄今为止，关于放疗的适应证、放疗方案和最佳放疗时机(无论是在诊断时还是在疾病进展时)尚未达成共识。考虑到较长的预期寿命和患者的意愿，仅在STR的情况下，在年龄较轻(＜65岁)和良好的KPS(90-100)的特定患者中进行辅助放疗。在确诊后及早进行GTR或STR +辅助放疗的患者中，5年PFS率相当(分别为97和100%)，而在疾病进展时进行STR或STR+辅助放疗的患者中，5年PFS率分别降至89和42% (p<0.0001)。在最近的一项回顾性研究中，Lee等证实了这些数据，表明在接受STR后进行辅助放疗的患者中，无复发生存率(RFS)显著改善(p=0.0016)。但是，大多数已发表的研究集中在WHO II级NSB非典型脑膜瘤，而放疗在I级SBMs中的作用仍有待进一步研究。与NSBMs类似，考虑到复发风险高，对于STR的SBMs，建议进行辅助放疗。

为了识别预后较差的脑膜瘤患者，组织病理学诊断、免疫化学和分子谱评估被引入并不断改进。DNA甲基化是目前研究最多的基因转录表观遗传调控因子之一，在肿瘤生物学中发挥着重要作用。最近的两项研究证明了整体甲基化谱在脑膜瘤分子亚型分类中的重要性。Olar等人首先证明，根据脱氧核糖核酸(DNA)甲基化可将脑膜瘤分为两个不同的亚组:临床预后良好的亚组和临床预后不良的脑膜瘤甲基化亚组，中位RFS分别为16.35年和8.27年。Sahm等分析了患者的WHO分级甲基化的预测能力，结果存在差异(即良性甲基化但WHO级别较高，中度甲基化但组织学为WHO I级)。中度甲基化的WHO I级别脑膜瘤患者的结局与侵袭性较强的WHO II级脑膜瘤患者相似。在这种情况下，甲基化程度可能是预测PFS的重要因素，从而解决特定病例辅助治疗的问题。

颅底脑膜瘤安全手术切除后辅以放疗是获得局部控制、维持神经功能完整性的较好选择。强调了辅助放疗在未完全切除脑膜瘤中的价值。