本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨87
Endoscopy
Kamran Umair et al.
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背景
上消化道内镜检查是诊断上消化道癌症的重要工具。然而，不同内镜医师在检查后癌症检出率（post-endoscopy upper gastrointestinal cancer rates, PEGC）方面可能存在显著差异。本研究旨在探讨英格兰内镜医师PEGC率的差异及其相关因素。
内镜检查是诊断上消化道（UGI）癌症的首选检查方法。然而，研究表明，在被诊断为UGI癌症的人群中，有6%到11%的人在确诊前曾接受过未能诊断出癌症的内镜检查。这种情况被称为内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC），并被英国胃肠病学会和英国上消化道外科医学会推荐作为内镜检查提供者的关键指标。此外，年轻年龄、女性性别以及合并症的增加已被报告与PEUGIC相关。
方法
本研究基于英格兰国家健康服务（NHS）的数据，分析了2015年至2019年间进行上消化道内镜检查的患者数据。PEGC率定义为内镜检查后6个月内确诊为上消化道癌症的比例。研究采用多变量回归模型分析内镜医师特征、患者特征及医疗机构特征对PEGC率的影响。
研究人群包括2009年1月至2018年12月期间在英格兰首次被诊断为食管癌（ICD-10编码C15）或胃癌（ICD-10编码C16）的所有成年人，且这些患者在确诊癌症前3年内接受过内镜检查。如果患者在确诊癌症前3年内没有内镜检查记录，则被排除在外。小肠癌（包括十二指肠癌）也被排除，因为标准内镜可能无法到达十二指肠的第二部分。其他排除标准包括既往有食管癌或胃癌病史，以及非腺癌或鳞状细胞癌的癌症类型。根据癌症确诊的年份，研究人群被分为两组：2009-2013年组和2014-2018年组。
JAG认证状态的分类每个内镜检查提供者的JAG认证状态被分为以下几类：认证：如果在研究期间获得了JAG认证并保持了认证状态。已评估，需改进：提供者接近获得认证，但需要进一步采取措施。已评估，未获得认证：提供者未能达到所需标准。未评估：提供者从未接受过评估。如果在研究期间某个组织接受了多次评估且认证状态发生了变化，则分析中使用该研究期间最常见的状态。食管胃癌切除术站点的识别食管胃癌切除术站点是通过国家食管胃癌审计识别的。基于PCCRC率的提供者分类提供者还根据其结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC）率进行了分类，具体如下：<5.55%；5.55%–6.35%；6.36%–6.95%；6.96%–8.02%；>8.02%数据缺失：当PCCRC率不可用时，标记为“缺失数据”。这种分类方法有助于评估不同内镜检查提供者在结肠镜检查质量上的差异，同时也为分析PEUGIC率提供了参考。
结果
根据提供的研究结果，全国范围内内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）的发生率为8.5%，在不同内镜检查提供者之间存在显著差异，范围从5%到13%。与PEUGIC相关的因素包括：性别：女性的PEUGIC风险更高（OR 1.29，95%CI 1.23–1.36）。年龄：年龄>80岁的患者PEUGIC风险较低（OR 0.52，95%CI 0.48–0.56），与年龄≤60岁的患者相比。合并症：Charlson合并症评分>4的患者PEUGIC风险显著增加（OR 5.06，95%CI 4.45–5.76）。病史：食管溃疡病史（OR 3.30，95%CI 3.11–3.50）。Barrett食管病史（OR 3.21，95%CI 3.02–3.42）。食管狭窄病史（OR 1.28，95%CI 1.20–1.37）。胃溃疡病史（OR 1.55，95%CI 1.44–1.66）。鳞状细胞癌病史（OR 1.50，95%CI 1.39–1.61）。内镜检查机构的认证状态：需要改进的机构PEUGIC风险增加（OR 1.10，95%CI 1.01–1.20），从未评估的机构风险更高（OR 1.24，95%CI 1.04–1.47）。
本研究共纳入了98,801名患者的106,557次内镜检查，这些患者在内镜检查后的3年内被诊断为上消化道（UGI）癌症。在这些患者中，有9,078例（占比8.5%）被归类为内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）。PEUGIC率从2009年的8.4%显著上升至2018年的8.9%（P=0.03）（见图1）。在食管癌患者中，PEUGIC率为8.8%；而在胃癌患者中，PEUGIC率为8.0%。对于在Barrett食管患者中诊断的癌症，PEUGIC率高达21%。图2展示了一个Barrett食管患者的PEUGIC实例。
图1：2009年至2018年间内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）的未经调整发生率。2009年与2018年发生率差异的P值为0.03。
图2：一位内镜检查后上消化道癌症患者的内镜图像。
a. Barrett食管的一段，显示不规则区域。该区域的活检结果未明确显示癌变。
b. 2年后重复内镜检查显示异常区域，中央有凹陷。活检确认为浸润性腺癌。
表1：上消化道癌症研究人群的特征及相关的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）发生率。
表2：上消化道癌症患者的既往内镜检查发现和肿瘤特征，以及相关的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）发生率。
表3：上消化道癌症患者的诊断路径以及内镜检查提供者的特征，以及相关的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）发生率。
表4：与内镜检查后上消化道癌症相关的患者因素——基于多变量逻辑回归分析。
表5：与内镜检查后上消化道癌症相关的肿瘤因素及既往内镜检查发现——基于多变量逻辑回归分析。
表6：与内镜检查后上消化道癌症相关的诊断路径及内镜检查提供者因素——基于多变量逻辑回归分析。
表7：每个研究时间段内镜检查提供者在调整和未调整后的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）发生率的差异。
在2014-2018年的未调整漏斗图中，有4家提供者的PEUGIC率超出了99.8%的上限控制线，9家提供者超出了95%的上限，这表明它们的PEUGIC率高于预期。在对上述相关因素进行调整后，有1家提供者的PEUGIC率超出了99.8%的上限，7家提供者超出了95%的控制线。表7、图3和图4展示了每个时间段内提供者之间的比较情况。
图3：2009-2013年和2014-2018年按内镜检查提供者划分的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）未经调整发生率的变化。在漏斗图中，每个点代表一个单独的提供者。虚线表示95%和99.8%的控制限，位于全国PEUGIC率（实线）之外。紫色点代表国家卫生服务（NHS）提供者，绿色点代表独立提供者。颜色较浅的点表示进行少于90次内镜检查的提供者。在条形图中，每条线代表一个单独的提供者。UGI，上消化道。
图4：2009-2013年和2014-2018年按内镜检查提供者划分的内镜检查后上消化道癌症（PEUGIC）调整后发生率的变化。在漏斗图中，每个点代表一个单独的提供者。虚线表示95%和99.8%的控制限，位于全国PEUGIC率（实线）之外。紫色点代表国家卫生服务（NHS）提供者，绿色点代表独立提供者。颜色较浅的点表示进行少于90次内镜检查的提供者。在条形图中，每条线代表一个单独的提供者。GI，消化道。
结论
英格兰内镜检查提供者之间的PEUGIC率存在三倍差异，表明内镜检查质量存在不必要的差异。PEUGIC与已知的上消化道癌相关内镜发现（如Barrett食管、胃溃疡等）和缺乏国家内镜检查认证相关。研究建议将PEUGIC率<7%作为内镜检查质量的基准目标，并通过外部质量保证和认证来提高内镜检查质量，减少PEUGIC的发生。
总结
这项研究检查了英格兰内镜检查提供者之间术后上消化道癌症(PEUGIC)发生率的差异及相关因素。PEUGIC是指在非诊断性内镜检查后6-36个月内诊断出的上消化道癌症。该研究发现，全国PEUGIC发生率为8.5%，但在不同内镜检查提供者之间存在显著差异，从5%到13%不等。与较高PEUGIC发生率相关的因素包括女性性别、年轻年龄、并发症增加，以及食管溃疡、巴雷特食管、食管狭窄和胃溃疡等某些内镜检查发现。该研究还发现，未获得国家内镜认证的提供者PEUGIC发生率较高，这表明不同提供者之间内镜检查质量存在不合理的差异。
主要观点
英格兰的全国PEUGIC率为8.5%，但在不同的内窥镜提供者之间存在显著差异，从5%到13%不等。
与较高PEUGIC率相关的因素包括：
·女性
·年轻年龄
·并发症增加
·食管溃疡、巴雷特食管、食管狭窄和胃溃疡等内镜检查结果。
没有获得国家内镜认证的提供者PEUGIC率较高，这表明内镜质量存在不合理的差异。
这些发现表明有机会提高标准，并及早发现上消化道癌症，以改善预后。
END
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