认知运动分离(CMD)，其特征为意志脑反应和运动控制之间的分离只能通过脑电图(EEG)和功能磁共振成像等技术来检测。因此，它成为了评估意识障碍患者的一个主要挑战。认知运动解离在意识障碍（DoC）中的概念涉及无反应觉醒综合征（UWS）/植物状态（VS）和最小意识状态（MCS）。CMD表现为某些患者虽然表面上没有反应，但能够通过神经影像技术（例如功能性磁共振成像fMRI）有意地调节他们的大脑活动。这些发现挑战了依赖行为迹象的传统意识诊断方法，并突出了将神经影像技术纳入检测隐性意识的重要性。在危重病房环境以及EEG这样的床边技术中，准确评估意识障碍情况是极为重要的。

在这篇综述中，Nicolas Lejeune教授等人探讨了处于急性阶段的DoC患者及其他相关隐性意识条件的CMD患者的结果，并重点讨论了脑损伤急性期检测CMD的预后意义。

初步筛选获得122篇文章，通过标题和摘要筛选后选出38篇，进一步阅读全文和应用排除标准后，最终选入7篇文章进行综述。这些研究使用了不同的诊断工具和技术，包括正电子发射断层扫描（PET）、脑电图（EEG）和功能性磁共振成像（fMRI），并研究了不同类型的脑损伤患者。在266名纳入的患者中，主要病因包括非创伤性脑损伤、创伤性脑损伤（TBI）、缺氧性脑损伤等，大部分患者在受伤后平均3.75天内被纳入研究。关于患者的临床诊断，使用了昏迷恢复量表修订版（CRS-R）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等。研究中，部分患者展示了认知运动解离（CMD）、高级皮层运动解离（HMD）和最小意识状态。同时，在患者的临床预后分析中，包括格拉斯哥结果量表扩展版（GOS-E）的使用，研究显示，纳入CMD或HMD诊断可以改善对患者6个月后状况的预测。然而，关于CMD患者的存活率和预后，数据显示CMD患者的死亡率在出院时为33%，而非CMD患者为30.5%。12个月时，CMD患者的死亡率为38%，非CMD患者为60%。此外，儿科案例显示，通过fMRI识别出的活跃反应与良好的认知结果有关，但仍伴有显著的运动缺陷。

图1. 举例说明了MCS和CMD。基于CRS-R评估 (A)及基于临床旁检查(B, C) 的两例具有相同行为诊断(UWS/VS)的患者。患者1保持相同的诊断，而患者2在FDG-PET上的代谢模式与MCS的诊断相符，随后，对活性fMRI范式的反应与CMD(和MCS)的诊断一致。

图2. 本综述纳入的跨诊断的CMD患者比例(A)和数量(B)。CMD患者至少有18%(18/98)的昏迷，23%(6/26)的VS/UWS和21%(6/28)的MCS患者。

讨论

在这项文献综述中，只有少数研究专门讨论了急性期CMD/隐性意识患者的预后问题。七项研究中，共有239名非重复患者符合CMD诊断，其中41名（17%）被识别为CMD，CMD的流行率在14%到50%之间，中位数为24%。这一结果与最近一项关于急性和慢性DoC患者隐性指令遵从性的综述中报告的CMD患者的中位百分比20%相符。

尽管研究中CMD患者在急性期的预后通常比非CMD患者更好，但这些研究中预后的分析方法不尽相同。大部分研究使用了格拉斯哥结果量表扩展版（GOS-E）来评估患者的功能状态。CMD在急性期被证明是早期恢复的良好标志。此外，这些研究还观察到HMD患者，其中两名MCS+患者在Edlow等人的研究中表现出良好的预后（GOS-E为7），而Sokoliuk等人的研究中显示，高级语言结构的皮层追踪能力与GOS-E得分正相关。

然而，这项综述依然有其局限性。主要限制之一是涉及急性CMD/隐性意识预后的研究数量有限。此外，由于CMD的定义和术语使用缺乏共识，可能限制了相关文献的搜索和识别。现有的研究主要是单中心的，使用的技术和评估方法存在很大的异质性。在急性期对DoC患者的意识水平的评估面临挑战，现有的量表如GCS并不适合用于评估DoC患者，这可能导致高率的误诊。此外，缺乏特定干预措施的自然疗程数据限制了对这些患者反应特性的了解。未来的研究需要探索更有效的评估和治疗方法，以及更细致的功能预后评估，还需要针对CMD患者的反应特性进行更多的研究。

结论

CMD的定义还处于初期阶段，其在急性期患者中的诊断尤为重要，可以避免因认为UWS/VS患者预后不良而过早终止生命支持。在重症监护室（ICU），应尽早诊断出能处理与语言相关的大脑活动的患者，即使是那些表面上处于昏迷状态的患者。回顾显示，有超过六分之一的患者被诊断为CMD，而这些患者通常有更好的预后。虽然基于主动范式的功能性磁共振成像（fMRI）等尖端技术有助于检测CMD，但其在临床实践中的应用受限，因此近期在开发基于脑电图（EEG）等更易获取的技术上投入了大量努力。建议在ICU中使用更适合的评估工具如SECONDs或CRSR-FAST，并识别新的意识迹象以帮助诊断。然而，就目前来说，使用EEG或fMRI等神经影像技术的活跃范式仍可能是识别能处理与语言相关行为的患者的最佳方法。