本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨83
Endoscopy
Learning curve for esophageal peroral endoscopic myotomy: a systematic review and meta-analysis
Puli SrinivasR et al.
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背景和研究目的
食管口腔内镜下肌切开术（POEM）是一种微创内镜手术，用于治疗贲门失弛缓症和某些痉挛性食管运动障碍，经验丰富的医生操作效果极佳。然而，这种复杂且具有技术挑战性的手术需要先进的内镜技术。本研究旨在对目前的数据进行系统回顾和荟萃分析，以评估 POEM 在新采用者中的学习曲线。
失弛缓症是一种罕见的食管动力障碍，其特征是异常蠕动和食管下括约肌松弛不足。对固体和液体的吞咽困难、反流、胸骨后胸痛和体重减轻是最常见的症状。持久的症状缓解需要破坏食管下括约肌的肌肉层。这可以通过气动扩张、腹腔镜海勒肌切开术（LHM）以及最近的经口内镜肌切开术（POEM）来实现。POEM已成为治疗失弛缓症和各种痉挛性食管动力障碍的首选治疗方式。POEM是一种微创自然孔道经腔内镜手术，由四个连续步骤组成：粘膜切开术（初始粘膜切口）、粘膜下隧道、肌切开术和粘膜切口闭合。图1展示了这四个步骤的示意图。
图1. 经口内镜下肌切开术四个步骤示意图1.黏膜切开2.黏膜下打隧道3.肌切开术4.黏膜切口闭合。
方法
检索从开始到2021年11月的电子数据库（PubMed、Embase和Cochrane图书馆）中有关POEM学习曲线的出版物。采用固定效应和随机效应模型进行汇总。检索的次要结果包括埃卡评分≤3（如有）定义的临床成功率和不良事件。
结果
八项研究（涉及 1904 名患者）符合纳入标准。在汇总分析中，新采用POEM的患者平均在24.67次手术（95 %CI 23.93至25.41）后达到熟练程度。一旦达到熟练程度，汇总的总手术时间稳定在平均85.38分钟（95 %CI 81.48至89.28），每厘米肌切开术的汇总平均手术时间为6.25分钟（95 %CI 5.69至6.82），肌切开术的汇总平均长度为11.49厘米（95 %CI 10.90至12.08）。
经过仔细审阅和评估，发现有八篇文章探讨了熟练掌握POEM的学习曲线问题。描述综述过程细节的PRISMA流程见图2。所有纳入的研究均以全文形式提供。所有汇总估计值均采用固定效应模型计算。
图2. 根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目进行的研究选择流程图。
总样本量为1904名患者，他们共接受了1904次POEM手术。总体而言，51%的患者为男性，49%为女性。其中五项研究报告了由消化内科医生实施的POEM手术，其余三项研究报告了由外科医生实施的POEM手术。所有五项由胃肠病学家实施的POEM研究都只涉及一名操作者，而由外科医生实施的三项研究则涉及多名操作者（2-7 名），其中包括新学员。98%的患者的POEM手术适应症为贲门失弛缓症。研究的基本特征见表1。
表1：基本研究特征。
汇总分析表明，新采用者达到熟练程度的POEM平均次数为 24.67（95 %CI 23.93至25.41）。图3中的森林图显示了各项研究的估计值和汇总分析结果。
图3. 森林图显示了达到熟练程度所需的经口内镜肌切开术（POEM）平均数量的汇总估计。Lv等人的研究报告了两位独立胃肠病学家的POEM学习曲线，并分别进行了分析。
Harbord-Egger偏差指标计算为13.88（95%CI-23.95至51.72；P=0.41），显示没有发表偏差。图4表示漏斗图，评估新采用者达到熟练程度的平均POEM程序数量的发表偏差。
图4. 发表偏倚对达到熟练程度所需数量的漏斗图。
结论
分析表明，具有高级内镜检查经验的POEM新使用者需要进行约25次手术才能达到熟练程度。达到熟练程度后，每次手术的平均时间约为85分钟。
讨论
POEM是一种较新的微创内镜技术，用于治疗贲门失弛缓症和某些痉挛性食管疾病。多项研究表明POEM安全有效，效果与LHM相当。自2010年Inoue等人引入POEM后，该手术在全球范围内迅速普及，POEM已成为许多治疗性内镜检查项目的一部分。然而，贲门失弛缓症是一种罕见疾病，POEM是一种复杂的手术，需要先进的内镜技术。关于达到熟练程度和掌握该技术的适当学习曲线，目前可用的数据存在很大差异。早期采用POEM的患者在高级内镜检查方面拥有丰富的经验，而且这些手术都是在手术量大的中心进行的。随着高级内镜研究员课程中的POEM培训面向那些在内镜粘膜下剥离术（ESD）方面经验极少或毫无经验的内镜医师，有必要在全面了解学习曲线的情况下将培训正规化，以确保培训质量。应强调 POEM 培训的熟练程度，而不是仅仅关注手术数量，培训师应评估POEM技能并向学员提供持续反馈。
本研究存在一些局限性。所有纳入的研究都因数据的回顾性而受到限制。在总共1904 例样本患者中，有1346例来自Liu等人的一项研究。该研究的结果可能会对本次荟萃分析的结论产生不相称的影响。不过，进行荟萃分析的一大特点是计算加权平均值。加权平均值给出了一个切合实际的估计值。作为迄今为止针对POEM学习曲线的最大研究，将其排除在本次分析之外也是不恰当的。此外，值得注意的是，在所有评估POEM学习曲线的研究中，操作者都曾在包括ESD在内的先进内镜技术方面积累了丰富的经验，而且通常都是本国的先驱。对于那些以前在高级内镜手术方面经验有限的内镜医师（如研究员和外科实习生）来说，评估POEM学习曲线的数据很少。此外，大多数研究都概述了一名内镜医师学习POEM的个人历程。然而，在权衡开创一项新技术的人的先前经验的优势时，也应权衡近期培训的优势，因为近期培训得益于十多年积累的经验，特别是在公认的高级内镜培训项目中，有足够的机会接触第三空间内镜。
这项系统综述和荟萃分析旨在评估经口内镜肌切开术(POEM)的学习曲线，这是一种用于治疗肠胃功能障碍和某些痉挛性食管动力障碍的微创内镜手术。分析结果显示，具有先前高级内镜经验的新手术者需要大约25例手术才能达到熟练水平，一旦达到熟练水平，每例手术的平均时间约为85分钟。每厘米肌切开的平均手术时间为6.25分钟，平均肌切开长度为11.49厘米。这项综述突出了POEM的技术复杂性，以及执行这一手术需要先进的内镜技能。
采用POEM的新手需要大约25例手术才能达到熟练程度。
一旦达到熟练程度，平均总手术时间约为85分钟。
每厘米肌切开的平均手术时间为6.25分钟。
肌切开的平均长度为11.49厘米。
POEM是一个技术复杂的手术，需要先进的内镜技能。
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