本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨80
Endoscopy
Bang Ji Young et al.
中文内容仅供参考，以英文原文为准，欢迎识别二维码阅读。
背景
包裹性坏死（WON）是一种高发的疾病，通过内镜下置金属支架（LAMSs）或塑料支架引流治疗最有效，无论是否进行坏死切除术。这项荟萃分析比较了使用LAMSs或塑料支架治疗的随机试验中患者的临床结果。
急性胰腺炎是最常见的胃肠道疾病，需要住院治疗，大约20%的患者出现胰腺或胰周坏死。虽然大多数坏死处于无菌状态，但30%的患者出现感染。鉴于其高发病率和死亡率，感染坏死需要对大多数患者进行干预。专家指南建议，如果可能的话，干预应该推迟到坏死形成包裹。虽然微创手术和内镜方法在临床上都是有效的，但最近的证据表明，与微创手术相比，内镜治疗后新发多器官衰竭、肠皮瘘/穿孔和胰瘘的风险显著降低。金属支架（LAMSs）越来越多地被用于内镜下胰腺和胰腺周围坏死积液引流，因为它被认为内假体的大直径比小口径塑料支架更有利于坏死内容物的引流。
方法
检索MEDLINE和EMBASE数据库，以确定从比较LAMSs和塑料支架治疗WON的随机试验中收集的所有数据。
两位作者（J. Y.B.，S.V.）搜索了MEDLINE和EMBASE数据库，以确定比较LAMSs和塑料支架治疗WON临床结果的随机试验。主要搜索词是“管腔贴附金属支架”、“塑料支架”、“坏死性胰腺炎”和“有壁坏死”对发表日期或发表语言没有限制，最后一次文献搜索是在2023年2月7日进行的。
结果
包含206例患者的三项研究符合纳入标准。除了手术持续时间明显缩短（标准化平均差异[SMD]−1.22,95%CI−1.64至−0.79）之外，坏死切除术的需求（38.5%对41.2%；风险比[RR] 1.07,95%CI 0.79-1.45）、干预次数（SMD−0.09,95%CI−0.40至0.22）、治疗成功率（90.7%对94.5%；RR 0.96,95%CI 0.87-1.06）、复发（4.6%对0.6%；RR 3.73,95%CI 0.42-33.0）、再入院（42.6%对50.2%；RR 0.84,95%CI 0.62-1.14）、住院时间（SMD−0.06,95%CI−0.55-0.43）、死亡率（8.5%对9.8%；RR 0.70,95%CI 0.30-1.66）、新发器官衰竭（10.6%对14CI 0.34-3.44）、LAMSs和塑料支架之间的不良事件（23.6%vs.19.2%；RR1.38,95%CI 0.82-2.33）或总体成（SMD−0.04,95%CI−0.31至0.24）。
纳入206名患者：LAMS组104名，塑料支架组102名。一项研究在美国进行，两项在欧洲（荷兰和丹麦）进行。所有研究都包括18岁以上疑似/确诊或有症状的WON患者，可通过内镜超声（EUS）引流；然而，在一项研究中，仅包括WON尺寸>15厘米的患者。随访期为两项研究中索引程序或研究登记后的6个月和3个月在另一项研究（表1）。
表1. 三项研究的基线比较包括患者特征、疾病严重程度和坏死程度。
在LAMS组中，所有研究均使用LAMS进行超声内镜引导下的膀胱胃造瘘术或膀胱肠造瘘术（关于所使用支架尺寸的更多细节见附录2s）。在塑料支架组中，所有研究均使用两个7-Fr双猪尾支架。在一项研究中，对尺寸>12厘米的WON进行多通道引流，这意味着创建了两个引流道；在另外两项研究中常规插入7-Fr鼻导管。
三项研究，包括206名患者，比较了LAMSs和塑料支架之间的坏死切除术，合并率分别为38.5%（95%CI 10.5%至71.6%）和41.2%（95%CI 22.0%至61.9%）。两组之间的坏死切除术必要性无显著差异，合并风险比（RR）为1.07（95%CI 0.79至1.45；P=0.67）（表2和表3；图1 a），具有高水平证据，研究之间没有观察到显著的异质性（I2=4.0%；P=0.35）。此外，根据标准化平均值[SMD] 0.07（95%CI−0.24至0.39；P=0.65）确定，两组之间进行的坏死切除术次数没有显著差异。研究之间也没有显著的异质性（I2=21.9%；P=0.28）（图1 b）。
表2. 三项研究的干预措施、临床结果、不良事件和费用汇总数据。
表3. 结果测量、风险比和标准化平均数差异的汇总。
所有三项研究包括206名患者，比较了LAMS和塑料支架组之间的平均干预次数，分别为2.8至5.0和3.2至6.5。然而，不同研究之间“干预”的定义有所不同。LAMS和塑料支架组之间进行的平均干预次数没有显著差异，SMD为−0.09（95%CI−0.40至0.22；P=0.55），研究之间没有显著异质性（I2=18.6%；P=0.29）（图1c）。
两项研究，包括102名患者，比较了LAMSs和塑料支架之间引流时间，平均时间分别为18-30分钟和41.6-59分钟。LAMSs的手术持续时间明显短于塑料支架，SMD为−1.22（95%CI−1.64至−0.79；P<0.001），研究之间没有明显的异质性（I2=0%；P=0.59）（图1 d）。
两项研究，包括102名患者，比较了LAMSs和塑料支架之间的治疗成功率。LAMSs和塑料支架的治疗成功率分别为90.0%-93.5%和95.5%-96.6%，研究之间没有观察到显著的异质性（I2=0%；P=0.80）（图2 a）。
LAMSs的内分泌功能不全合并率为26.2%（95%CI 14.2%~40.4%），塑料支架的内分泌功能不全合并率为18.6%（95%CI 10.7%~28.1%），塑料支架的外分泌功能不全合并率为23.2%（95%CI 0.09%~68.5%），支架类型之间无显著性差异。在内分泌（I2=35%；P=0.22）和外分泌不足（I2=47.9%；P=0.17）的研究之间观察到小程度的异质性（图2 b、c）。
两项研究，包括164名患者，比较LAMSs和塑料支架之间的WON复发率，合并率分别为4.6%（95%CI 1.2%至9.9%）和0.60%（95%CI 0.09%至3.4%）。同样的两项研究还比较了LAMSs的合并再入院率为42.6%（95%CI 25.6%至60.5%）和塑料支架的合并再入院率为50.2%（95%CI 29.0%至71.4%）。在复发（I2=0%；P=0.81）或再入院（I2=0%；P=0.97）的研究之间没有观察到显著的异质性（图2d，e）。
图1. 对LAMSs和塑料支架的森林图比较：b需要坏死切除的总次数；c干预的总次数；d手术时间。
所有三项研究，包括206名患者，比较了引流后LAMSs和塑料支架之间的住院时间。LAMSs的平均住院时间为6.2至58天，塑料支架的平均住院时间为12.2至53天，两组之间没有显著差异，SMD为−0.06（95%CI−0.55至0.43；P=0.80）；然而，研究之间观察到中等程度的非显著异质性（I2=65.2%；P=0.06）（图2 f）。
图2. 比较管腔金属支架（LAMSs）和塑料支架的森林图：a治疗成功率；b胰腺内分泌功能不全；c胰腺外分泌功能不全；d复发；e再入院；f住院时间。SMD，标准化均值差异；DL，DerSimian和Laird方法。
所有三项研究，包括206名患者，比较了LAMSs和塑料支架之间的死亡率，支架类型之间没有显著差异，合并RR为0.70（95%CI 0.30至1.66；P=0.42）。研究之间没有显著的异质性（I2=0%；P=0.91）（图3a）.
两项研究，包括164名患者，比较引流后新发器官衰竭的发生率，LAMSs的合并率为10.6%（95%CI 1.4%至26.8%），塑料支架的合并率为14.6%（95%CI 7.9至23.0%）。研究之间似乎存在中等程度的异质性（I2=49.6%；P=0.16）（图3b）。
图3. 比较管腔金属支架（LAMSs）和塑料支架在以下方面的森林图：a死亡率；b新发器官衰竭；c出血；d手术相关不良事件；e总费用；f手术费用。
所有三项研究包括206名患者，比较了LAMSs和塑料支架之间的出血率，分别为0%至17.0%和3.4%至21.6%。研究之间没有观察到明显的异质性（I2=28.9%；P=0.25）（图3c）。
所有三项研究包括206名患者，比较了手术相关的AEs的发生率，LAMS的发生率从5.0%到41.9%不等，塑料支架的发生率从9.1%到21.6%不等。研究之间没有明显的异质性（I2==0%；P=0.42）（图3]d）。
所有三项研究比较了LAMSs和塑料支架之间的总费用和手术费用。支架类型之间的总费用没有显著差异（LAMSs的平均总费用为40351-53117美元，塑料支架的平均总费用为34957-54804美元[SMD−0.04,95%CI−0.31至0.24；P=0.80]）（图3 e、f）。
结论
除手术时间外，使用LAMSs或塑料支架治疗WON患者的临床结果没有显著差异。
讨论
尽管专业协会建议LAMSs在WON的引流中似乎优于塑料支架，但我们的荟萃分析未能证明LAMSs优于塑料支架的结果。除了手术时间在LAMS队列中明显较短外，两组之间的临床结果没有差异。从经济角度来看，放置LAMSs的手术成本高于塑料支架，但总体治疗成本没有差异。
这项荟萃分析有几个局限性。首先，为了仅包括从随机试验中获得的最高质量数据，这项荟萃分析中只包括了少量研究，其中一项研究是混合研究，包含了来自随机试验和前瞻性研究的数据。因此，由于每个实验组的患者数量相对较少，可能存在II型错误的风险，因此应谨慎得出关于支架类型之间结局测量绝对差异的明确结论。因此，需要更大样本量的高质量研究。
其次，考虑到参与三项随机试验的严格选择标准，本荟萃分析中评估的大多数参数没有显著的异质性。然而，终点的定义存在一定程度的异质性，即坏死切除术、治疗成功和外分泌不足的标准，因此应谨慎解释结果。第三，由于只包含三项研究，对发表偏倚的评估更具挑战性，因此漏斗图对称性的评估存在困难。
第四，虽然所有三项随机试验都包含了干预次数、坏死切除术、住院时间、死亡率和AEs等主要结果指标，但并非所有研究都考虑了治疗成功、疾病复发和再次入院等其他结果。此外，在两项研究中，住院时间和手术持续时间被总结为中位数和IQR，但在第三项研究中仅作为平均值和标准差。第五，该荟萃分析中包含的成本数据来自三个不同的国家，每个国家都有其独特的报销结构，因此可能存在某种程度的异质性。第六，由于无法获得所使用的每种LAMS类型的单独结果数据，因此不可能对LAMS（15毫米和20毫米）和塑料支架的两种直径进行亚组分析。
总之，尽管人们普遍认为LAMSs优于塑料支架，但目前的证据并未表明LAMSs在治疗WON方面优于塑料支架。因此，选择应取决于可用的资源、技术和经济负担。
欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）及其附属学会的官方期刊。
Endoscopy为关于胃肠道内窥镜检查的最新技术和国际发展的重要期刊。在国际编委会的专家指导下，本刊提供高质量的内容，以满足全球内窥镜医师、外科医生、临床医生和研究人员的需求。
Endoscopy每年出版12期，内容包括高质量的综述论文、原创论文、前瞻性研究、有价值的诊断和治疗进展调查、以及对最重要的国内和国际会议进行的深入报道。文章经常辅以在线视频内容。
在Endoscopy上出版的所有论文都经过严格的同行评审。基于在线投稿和快速处理，保证了电子版和印刷版的出版速度。
