↓ 神经外科专题丨194

鞍结节(TS)与重要神经血管和下丘脑-垂体结构密切相关，切除TS区域的病变具有挑战性。Harvey Cushing于1916年首次报道了经经典额下入路切除TS脑膜瘤；其他改良经颅入路，翼点入路、眶上入路和眶颧入路，也被报道用于切除TS区域的病变。显微暴露和操作通常局限在狭窄的手术空间内。在某些情况下，内镜可提供近距离的视角来识别显微结构，并提供了更好的操作空间来切除病变。

内镜手术，包括内镜经鼻入路(Endoscopic endonal approach, EEA)和内镜眶上锁孔入路(Endoscopic supraorbital keyhole approach, eSKA)，在过去的20年发展中，使其成为传统的翼点、小翼点、眶颧部或额下入路切除TS病变的替代方法。

虽然已经有一些比较两种方法的尸体研究报道，但缺乏对手术可操作性的定量分析。本研究重点探讨了两种入路的手术自由度和工作角度，旨在为TS病变的手术决策提供量化的解剖学数据，以确定最佳的手术策略。

图1：内镜下识别的(A)内镜经鼻入路(EEA)和(B)内镜眶上锁孔入路(eSKA)的对应点(以同侧视神经内侧隐窝[imOCR]为例)。(ON，视神经;ICA，颈内动脉)。

表1：eSKA和EEA的手术自由度和工作角度。

图2：解剖靶点的手术自由度。(A)内镜下眶上锁孔入路(eSKA)视野。(B)蓝圈和红圈分别表示eSKA和内镜经鼻入路(EEA)。圆圈表示手术自由度方面的优势(大圆圈表示实质性优势)。(C)右/左eSKA与EEA比较。(clOCR，对侧视神经侧隐窝;cmOCR，对侧视神经内侧隐窝;eDS:鞍背缘中点;ilOCR，同侧视颈外侧隐窝;imOCR，视神经内侧隐窝;leSS，蝶窦前缘的中点。* p < 0.05)。

图3：解剖靶点的轴向工作角度。(A)内镜下眶上锁孔入路(eSKA)视野。(B)内镜经鼻入路(EEA)视野。蓝色和红色圆圈分别表示eSKA和EEA。圆表示在轴向工作角上的优势(大圆表示实质性优势)。(C)右/左eSKA与EEA比较。(clOCR，对侧视神经侧隐窝;cmOCR，对侧视神经内侧隐窝;eDS，鞍背缘中点;ilOCR，同侧视颈外侧隐窝;imOCR，视神经内侧隐窝;leSS为蝶窦前缘的中点。*p<0.05)。

TS区是前颅底与蝶鞍之间的过渡区域。该区域与神经血管和下丘脑-垂体的密切关系增加了病变切除难度。EEA在切除TS区肿瘤中具有明显优势。Gardner等报道的13例TS脑膜瘤中，11例全切除。EEA具有诸多优势，但其最大的缺点是术后较高的脑脊液漏发生率。一些研究质疑EEA治疗TS区肿瘤的安全性，并重新考虑经颅入路，如眶上入路。Fatemi和Schroeder研究表明，对于颅咽管瘤和前颅底脑膜瘤，与眶上入路相比，EEA发生脑脊液漏的风险要高得多。

eSKA和EEA均能很好地暴露TS区。但是充分暴露手术区域并不能保证良好的手术可操作性。此研究比较TS区域的EEA和eSKA的手术自由度。本研究在TS区域选择了6个解剖靶点。leSS和eDS分别代表TS区域的前、后边界。内外侧ocr (imOCR、cmOCR、ilOCR、clOCR)代表重要神经血管结构的毗邻点。eSKA能更好地达到ilOCR(手术自由度和轴向工作角度)，而EEA在大多数内侧靶点的手术自由度和/或工作角度方面具有优势，包括手术自由度和矢状面工作角度(imOCR)和手术自由度和轴向/矢状面工作角度(cmOCR)。对于内侧TS区病变，EEA可有效切除;对于向外侧生长的病变，首选eSKA。Linsler等在22例TS脑膜瘤患者中比较了EEA (n=6)和eSKA (n=16)后报告了类似的结果。两种入路的肿瘤切除率相似。但对于侧方延伸的肿瘤，eSKA治疗效果更好。

肿瘤是否累及蝶鞍或视交叉下间隙也是选择手术入路的关键因素。Mallari等人的临床研究表明，eSKA并不是切除这些病变的最佳选择。虽然在那项研究中没有精确量化，但可以用测量的mOCR和eDS来解释，最终结论需要进一步的解剖评估。另一方面，手术入路的选择取决于手术目标(最大限度地切除病变和最小的神经血管损伤并发症)。选择合适的手术入路，除了手术暴露和操作的可操作性外，还取决于病变的内在特征及其与关键神经血管结构(颈内动脉和视神经)的关系。不同入路术者的经验也很重要。

本研究为TS病变手术策略的选择提供了解剖学依据。eSKA的主要优点是不需要牵拉脑组织，脑脊液漏发生率较低。但对于累及垂体窝和视交叉下间隙的病变，若不过度牵拉视神经/视交叉，很难达到mOCR，从而增加了术后视力损伤的风险。相反，EEA对于大多数中线肿瘤是理想的，并能更好地保护视器。EEA的主要缺点是较高脑脊液漏风险。多项研究表明，EEA和eSKA联合应用适用于前颅底和鞍旁病变，具有一定的优势。首先，内镜下可以从上方和下方观察病变与神经血管结构的关系。第二，EEA和eSKA在手术操作上具有互补性。

EEA为旁正中病变提供了更大的手术自由度和工作角度，而eSKA为极外侧扩展的病变提供了更好的手术可操作性。