↓ 神经外科专题丨193

腰椎管狭窄 (Lumbar spinal stenosis, LSS)是老年人群最常见的退行性疾病之一，与腰痛(lower back pain, LBP)和神经源性跛行相关。LSS是椎间盘高度丢失、黄韧带和小关节肥大导致的级联退变的结果，进而导致一些代偿性改变，即腰椎前凸(LL)的减少和骨盆倾斜(PT)的增加。手术减压可以改善LSS患者的生活质量。微创减压(MID)技术因其手术时间短、并发症少、住院费用低等优势而受到关注。MID旨在去除肥大的黄韧带和少量椎板，从而解除神经压迫，改善临床疗效。

脊柱矫形手术中正常矢状面平衡的恢复是决定临床成功的关键因素。MID对脊柱骨盆参数和矢状面平衡的影响尚未明确，仍存在争议。此研究评估了MID术后临床和影像学参数的变化及其相关性。

图1：(A)一名59岁男性，L3-L4和L4-L5椎管狭窄，术前T2 MRI。(B)术前，(C) 6个月和(D) 24个月随访时的X线片显示，微创减压(MID)后矢状面垂直轴(SVA)从5.51 cm进行性下降至1.35 cm。

图2：(A-F)所研究因素相关性散点图(见正文)。(FU,随访;LL，腰椎前凸;ODI, Oswestry功能障碍指数;PT:骨盆倾斜;SVA:矢状面垂直轴)。

退行性LSS是老年患者脊柱手术最常见的适应症之一 。手术治疗可缓解神经源性跛行、下肢根性疼痛等神经源性症状，从而改善功能状态。此研究的主要结果如下:(1)所有研究的临床参数在MID后显著改善;(2)影像学参数中，LL、SS、PT、SVA在MID后明显改善;(3)术前ODI、LL、SS、PT、SVA与术后24个月随访结果显著相关;(4) 24个月随访时SVA较术前的改善百分比与LL的改善百分比显著相关;(5)临床和影像学参数变化百分比之间无相关性。

文献中广泛报道了脊柱畸形患者矢状位对位恢复的重要性，器械植入已成为主要的治疗选择。相反，在LSS治疗中，不使用内固定的MID与矢状位对位之间关系的证据并不充分，只有很少的研究报道了减压手术后矢状位对位自行矫正。MID已被证明是治疗LSS的一种可行的选择，即使合并退行性滑脱。一些研究报道了LDD患者的矢状位对位和代偿机制。Barrey等报道了骨盆形状和倾斜度影响腰椎退行性疾病的类型(椎间盘疾病，脊椎滑脱)。如Suzuki等所述，LSS表现为骨盆后倾和躯干前屈作为一种适应性姿势，以代偿硬膜外压力的增加，从而缓解疼痛。然而，长时间前屈会导致前矢状面失衡，SVA值增加。Madkouri等人报道， 12个月随访时，LSS患者减压手术后SVA显著改善。SVA在6个月和24个月的随访时显著降低。

Hikata等认为，术前SVA>80mm可预测术后矢状面失衡残余程度。此研究中3例SVA>80mm的患者，术后对位改善，尽管在随访时存在残余失衡。失衡导致其他脊柱骨盆参数的代偿性变化，以维持对位良好。如前所述，LDD通常以LL减少和骨盆后倾伴PT增加为特征。MID将这些参数纠正为生理状态。与术前相比，术后6个月和24个月LL和SS均显著增加，而PT显著降低。脊柱-骨盆参数的变化与SVA的减小相关，可恢复满意的脊柱平衡。

术前和24个月SVA、LL、PT和SS之间存在相关性。结果证实术前失衡和骨盆参数影响术后整体力线的影像学结果。所有临床腰椎评分(VAS LBP、VAS腿和ODI)在6个月和24个月时均有显著改善。此外，患者的NDI评分显著降低，一个可能的解释可能是SVA的改善可能对颈椎功能障碍有积极影响。

影像学参数与临床结果之间的相关性仍然是一个有争议的话题。Chang报告了脊柱骨盆参数和临床结果之间的相关性；但在此研究中，未发现骨盆参数改变和疼痛评分改善之间有明确的相关性。Costa等在104例患者的回顾性分析中发现，LSS减压手术后脊柱骨盆参数的改善与临床结果之间无相关性。LSS患者MID术后腰痛评分的改善主要与术后神经结构的减压有关，而与脊柱骨盆参数和SVA的矫正无关。这些参数的改善通常是一个缓慢的过程，可能在一定程度上对整体残疾(ODI和NDI改善)产生积极影响，但很难从统计学角度证明这一点。此外，由于较低的椎旁肌肉负荷，整体脊柱序列的改善可能有利于脊柱功能的恢复。然而，这些问题还需要进一步研究。

MID治疗LSS临床疗效确切，可改善脊柱骨盆参数和脊柱整体矢状面平衡。脊柱骨盆参数和矢状面平衡改善与术前相关。矢状面力线改善百分比与LL改善百分比密切相关。