↓ 神经外科专题丨191

眶内病变手术入路包括传统的开颅经眶入路、内镜下经眶入路以及内镜下扩大经鼻入路（EEA）。手术入路的选择取决于病灶相对于眶内神经血管结构的解剖位置，以及不同入路所提供的手术操作自由度（SF）。经颅入路通常适用于累及眶后1/3的侵袭性病变，尤其是向颅内扩展或累及多个颅内间隙的肿瘤。经眶入路近年来已广泛应用于原发性眶内病变的处理，并在特定适应证下取得了良好疗效。内镜入路利用自然通道，可直达眶内内侧病灶，最大程度减少对眼球及眶内神经血管结构的牵拉和损伤。随着内镜微创技术的进步，经鼻内镜入路已能够安全到达眶尖。然而，对于累及视神经管后方及眶上裂远端的病变，单一入路的手术暴露仍然有限，因此在此类病例中，联合入路往往能提供更佳的手术视野和操作空间，从而提高病灶的切除率和安全性。

内镜下经鼻手术通过自然气化的通道提供高质量的可视化，能够清晰暴露复杂的神经血管及骨性结构。该技术要求对眶部解剖具有精确的理解，并辅以立体定向影像导航，以最大程度减少手术并发症的风险。

肿瘤的有效切除取决于手术暴露的程度及器械可操作的角度。传统的单侧或双侧经鼻入路用于眶内侧病变时，在进行眶外锥及眶内锥区域的解剖操作时，可能会限制器械的自由度。为优化手术通路，跨鼻中隔开窗（transseptal window, TW）技术——原用于改善额窦手术的暴露——可通过对侧鼻孔进入眶内侧区域，增加了手术获益。该技术无需进行大范围的鼻中隔切除，而仅需建立有限的窗口，即可优化手术视野，提高器械操作的角度，从而提升病变切除的精准性和安全性。

传统的内镜下经鼻扩大入路（EEA）已被证实是一种有效的手术入路，可用于处理眶内侧区域的病变。然而，该技术在器械操作上的局限性主要受制于后部鼻中隔切除的范围。目前尚无研究比较跨鼻中隔开窗（transseptal window, TW）的EEA与传统EEA在眶内侧手术自由度（SF）方面的差异。本研究通过尸体解剖，详细描述两种技术的具体操作步骤，并对比分析沿眶内侧关键靶点的手术自由度（SF）、暴露面积（AoE）及攻角（AoA）。

图1：跨鼻中隔通道分步操作示意图：1.在对侧鼻黏膜进行半贯穿切口。2. 分离黏膜软骨膜层。3.切开 1×1 cm 软骨窗口。4.在同侧鼻黏膜上行水平切开。

图2：眶内侧壁的关键解剖定位点：（Point B） 眶上外侧靶点（superolateral target point）（Point C） 眶下外侧靶点（inferolateral target point）（Point D） 眶下内侧靶点（inferomedial target point）。

表1：手术暴露面积、手术自由度及攻角。

在内镜技术普及之前，眶内肿瘤手术入路主要包括外侧眶上入路、经额颞入路以及断颧弓入路。这些传统技术在处理颅内病变时能够提供良好的视野以暴露眶上外侧区域。此外，可以通过适当的改良，以扩展至眶上内侧及眶下外侧区域。在过去十年中，内镜下经鼻扩大入路（EEA）已在颅底病变的治疗中展现出重要价值。随着手术技术和设备的不断进步，EEA现已被广泛视为治疗多种颅底病变（包括眶内侧区域）的首选策略之一。该技术可提供直达眶内侧及眶尖的手术通道，同时避免了开颅手术的风险。

EEA已被广泛应用于眶内肿瘤的减容及根治性切除，并在临床实践中得到广泛认可。然而，手术视野的充分暴露仍是该入路应用时需重点考虑的因素。Dallan等人提出了“后部鼻-眶-颅界面”的概念，强调其在经内镜手术处理眶内容物时的重要性。此外，他们比较了同侧入路（ipsilateral approach）、Denker手术（Denker’s procedure）及双鼻道入路（binostril approach）在SF和AoA方面的差异。研究结果表明，相较于其他入路，双鼻道入路能够显著提升手术视野的暴露范围及器械操作的灵活性。双鼻道入路在改善眶内侧操作灵活性方面的优势已被多项研究反复证实。此外，相较于单一手术窗口，双鼻道入路能够减少器械拥挤，从而提高手术操作的流畅性和精确性。

本研究评估了在传统双鼻道EEA的基础上，结合经软骨鼻中隔开窗技术所带来的额外手术自由度。结果显示，采用TW后，水平方向的AoA显著增加，与更大的前后方向操作自由度呈正相关。这一改进对于前向扩展的眶内肿瘤尤为重要，解决了传统双鼻道入路的器械操作受后部鼻中隔切除范围的限制。此外，与单纯EEA相比，EEA联合TW技术在垂直方向上的AoA也呈现出一致性提升，尽管该差异未达到统计学显著性水平。

整体而言，TW技术在处理眶内侧病变时，能够显著提升眶外锥及眶内锥区域手术的操作自由度。除了提高眶内病变的全切除率，该技术还能优化对眶内肌群及神经血管结构的精细操作，使手术更加精准且创伤更小。眶内病变的手术入路选择需基于肿瘤的大小、位置及病理特征的综合考量。内镜手术适用于眶内侧病变，并相较于经颅入路，可有效减少手术相关的并发症风险。针对眶内侧的内镜下扩大经鼻入路已有多种改良技术，其中双鼻道入路在肿瘤切除方面展现出稳定的优势。在传统双鼻道EEA的基础上，结合经软骨的跨鼻中隔开窗）技术，可进一步优化手术攻角、手术自由度及暴露面积，同时不会对鼻腔气流动力学产生显著影响。这一改进为眶内侧病变的微创手术提供了更优的可行性和安全性。

跨中隔开窗（TW）是内镜下扩大经鼻入路的重要补充，特别适用于眶内侧、眶下内侧及眶尖病变。对于显著前向扩展的眶内侧病变，TW技术能够有效规避传统鼻中隔后部切除所带来的杠杆效应，从而优化术野暴露，并提高对肿瘤前缘的精准操作能力。