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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨69
背景
经腹腔镜下憩室肌切开术（POEM）是治疗症状性胸段食管憩室的一种替代手术。传统上，这需要近端隧道，但直接入路可能会简化技术。在此，我们报告直接憩室肌切开术（DD-POEM）的结果。
食管憩室并不常见，其患病率为0.06%-4%。虽然它们经常被偶然发现，但它们可能症状不明显，如吞咽困难、反流、体重减轻。食管憩室可发生在食管上部（Zenker氏憩室）或胸部部分。由于其位于纵隔内，胸腔憩室的处理是单独考虑的。胸腔憩室包括食管中“牵引”憩室，通常继发于纵隔炎症，以及上膈“排斥”憩室，通常与运动障碍有关，特别是食管下括约肌舒张受损。之前描述了一种新技术，经粘膜憩室肌切开术，这里称为直接憩室肌切开术（DD-POEM），它能够直接进入憩室隔膜，同时仍然保留粘膜，从而与之前概述的技术相比简化和缩短了手术过程。
Endoscopy
Gauci Julia L et al.
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方法
我们进行了一项单中心前瞻性观察性研究，评估DD-POEM。这包括直接进入憩室。成功定义为Eckardt评分≤3，无需再干预。
使用胃镜对憩室进行内镜评估。首先清除憩室内的任何残留食物或液体。然后按照四步过程进行DD-POEM（图1)。
图1：直接憩室经口腔内镜肌切开术（DD-POEM）步骤。使用胃镜对憩室进行内镜评估。清除憩室内的残留食物或液体。然后按照四个步骤进行c-l DD-POEM。c-e步骤1：在隔膜（c，d）正上方进行粘膜下注射，并向隔膜长轴倾斜粘膜切口（e）。f步骤2：识别肌桥/隔膜。g围隔解剖，以实现隔膜的隔离并在直视下充分暴露。h，i步骤3：完成肌间隔桥的肌切开术。j-l步骤4：用夹子闭合粘膜切口。
手术后，患者禁食并住院。他们接受静脉输液和单剂量静脉抗生素（头孢曲松和甲硝唑）。第二天早上，他们接受临床复查，如果情况良好，则开始使用透明液体。他们出院回家，无发热，无疼痛，并耐受流质饮食。患者被建议按照以下方式逐步推进饮食：从第2天开始免费输液，从第3天开始软食，然后从第5天开始放宽饮食。所有患者每天两次服用质子泵抑制剂，持续2个月，然后根据需要。随访，无论是临床复查还是标准化电话随访，在2周、6、12、18和24个月进行。
结果
10例患者接受DD-POEM（中位年龄72岁；四分位区间[IQR] 14.3；男性60%[n=6]）。憩室中位尺寸为40 mm（IQR 7.5），中位位置距门牙35 cm（IQR 8.3）。5例患者（50%）有潜在的运动障碍。中位手术持续时间为60分钟（IQR 28.8）。无不良事件。中位住院时间为1天（IQR 0.75）。中位随访14.5个月（IQR 13.8），术前中位Eckardt评分6（IQR 4）显着改善至0（IQR 0.75；P<0.001）。所有患者的治疗均获得成功。
结论
DD-POEM是治疗胸段食管憩室的安全技术，因其简单、疗效好，值得进一步评价。
讨论
胸憩室不常见，通常是偶然发现的。然而，当出现症状时，它们会显著影响生活质量，并可能导致并发症，如营养衰竭。肾盂憩室通常与过度收缩性运动障碍有关，症状通常在治疗潜在的痉挛疾病后消失。这些患者中的一小部分是治疗难治的，需要进一步干预来治疗憩室。我们报告了DD-POEM的第一个病例系列，证明这种新技术是安全、简单和有效的，在所有患者中都取得成功，没有复发，也没有不良事件。
DD-POEM包括在隔膜两侧的粘膜下空间内创建一个解剖平面。因此，内镜医生能够完整地查看肌桥，从而可以放心地实现完全隔膜切除术。所有患者（100%）都取得了良好的临床预后，并在中位随访期14.5个月内保持。此外，我们的技术允许保留粘膜，降低并发症的风险。DD-POEM的主要创新在于在隔膜正上方进行粘膜切口，而不会产生长的近端隧道，从而使技术更加精确。技术成功（即完成DD-POEM中的所有步骤和完全隔膜切除术）在100%的患者中取得，尽管我们的队列中有50%以前接受过内镜和/或手术干预。这种方法被证明是安全的，没有手术内或手术后并发症，并且住院时间很短（平均1天）。此外，我们的技术是有效的，平均手术时间为60分钟，比发表的替代内镜技术报告短。
DD-POEM通过在粘膜下空间内解剖，同时保持粘膜完整性，提供了与D-POEM类似的优势。我们的技术不同之处在于无需创建近端隧道，这很耗时，涉及更陡峭的学习曲线，并可能导致D-POEM中显示的更高的不良事件率和更长的住院时间。我们出色的临床和技术成功率表明，在内镜憩室肌切开术中，长隧道创建没有额外的好处。此外，我们怀疑消除近端隧道创建降低了粘膜损伤的风险，粘膜损伤是D-POEM的并发症，在我们组中没有观察到。这得到了大量多中心数据的支持，这些数据显示，传统POEM期间的隧道创建与粘膜切开术（2.8%）和出血（0.3%）有关。
DD-POEM是一种新型的第三空间技术，可以安全有效地治疗胸腔憩室。我们还需要进一步的研究来验证我们的研究结果。然而，考虑到长期随访的大队列研究的挑战以及与手术相关的不可接受的并发症发生率，我们建议DD-POEM可作为症状性胸憩室的标准治疗。
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