↓ 消化病学专题丨64

内镜黏膜下剥离术（ESD）在某些情况下可能是治疗T1结直肠癌的一种方法。本研究旨在评估对怀疑有局灶性深部侵犯的病灶进行ESD的可行性和有效性。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种安全有效的技术，可对浅表结直肠肿瘤进行R0切除。病变侵犯黏膜深度深度小于1000 µm，通常可通过ESD治愈。病变侵入粘膜下层至>1000µm需要手术治疗。

在这项回顾性多中心研究中，包括连续接受ESD治疗的显示局灶性（<15mm）深部侵袭型（FDIP）的结直肠瘤形成患者。我们排除了溃疡病变（Paris III）、远处转移病变和明显晚期肿瘤（肿瘤狭窄）。

这是对四家大学医院和一家私立医院前瞻性收集的结直肠诊断性ESD病例数据库进行的多中心回顾性分析。我们纳入了所有由实施ESD的内镜医师描述的显示FDIP的病变。由于我们在文献中找不到阈值，因此在纳入标准中任意保留了15毫米的阈值。我们排除了溃疡病变、远处转移病变和明显的晚期肿瘤（肿瘤狭窄）。

组织病理学检查由消化病理专家按照评估指南进行，R0相当于切除边缘无肿瘤（间隙大于0毫米）。收集的临床数据包括性别、ESD时的年龄和内镜描述。报告每个病灶的位置、大小、根据分类法进行的分类以及FDIP大小（内镜检查时估算或在ESD标本上测量）。如有病变图片，也会收集。记录随访数据直至研究结束。

FDIP定义为切除病灶上的Sano IIIb、Kudo Vn或CONECCT III型（≤15mm）。极低风险T1癌被定义为整体切除病灶，未显示以下特征： sm > 1000µm、LVI、显著出芽（> Bd1 [15]）或基于最差区域的分化差。极低风险的病变与严格的治疗性ESD相关。低风险T1癌被定义为整块R0切除的病变，sm>1000µm，没有以下特征：LVI、出芽>Bd1和分化不良。低风险病变与扩大的治疗性ESD相关。我们的目的是基于组织病理学评估，评估极低风险、低风险和高危病变的R0切除率。根据病变的位置和FDIP的大小，分析与治愈性（极低风险或低风险）切除相关的因素。

124名患者在126次FDIP病变诊断性切除中获益。在120/126次尝试中（95.2%）进行了切除，在可能的情况下，全切率和R0切除率分别为95.8%（115/120）和76.7%（92/120）。33例（26.2%）切除的是风险极低的肿瘤，因此被认为是治愈性的，38例（30.2%）切除的是风险较低的病灶。非根治性R0切除术是针对有淋巴或血管侵犯（LVI；n = 8）或明显出芽（n = 9）的病灶，以及 LVI + 出芽组合（n = 4）。

在 120/126 次尝试中（95.2%）（图 1），诊断性ESD是可行的。有6例患者在粘膜下剥离时因可见肌肉侵犯而中断了ESD（图 2）。115/126例（91.3%）实现了整块切除，92/126例（73.0%）实现R0切除。在92例R0切除术中，分别有33例（35.9%）、38例（41.3%）和21例（22.8%）病变被归类为极低风险、低风险和高风险（表 1）。

图1. 研究人群流程图。

图2.  显示内镜外观（a,c）与粘膜下剥离阶段发现的粘膜下侵犯（b,d）之间相关性的图像示例：a,b 为T2癌；c,d为具有10毫米区域的局灶性深部侵犯和极少量肌肉侵犯的病灶。

当整块切除失败（n = 11；8.7%）、无法进行 R0 切除（n = 23；18.3%）以及高风险 T1 病变（图 1）时，系统性地考虑对患者进行辅助手术治疗。对于R0腺癌，多学科小组召开会议，根据淋巴结转移的风险因素决定如何处理。病变特征与严格根治性切除的发生率之间没有明显关联（表 2）。在扩大根治性切除病灶中，经单变量和多变量分析发现，与其他部位相比，FDIP受限（< 5 mm）的病灶成功率明显更高，而位于直肠或降结肠的病灶成功率较低（表 2 和表 3）。

与诊断性 ESD 相关的并发症发生在 21/126 例手术中（16.7%），包括 9 例主要并发症（7.1%）：5 例需要内镜治疗的出血、3 例术中穿孔和 1 例延迟穿孔。

表1. 对表现为局灶性深部浸润（FDIP）的结直肠病变进行的 126 次诊断性内镜黏膜下剥离术（ESD）的组织学特征。

表2. 预测因素亚组分析：病变特征与严格根治性切除术和扩大根治性切除术发生率之间的关系。

对于FDIP≤15 mm 的结直肠病变，ESD是可行且安全的。26.6%的患者可以治愈，对于另外30.6%的低风险T1癌症患者来说，ESD也是一种有效的选择，尤其是对于合并疾病的体弱患者。

本研究表明，诊断性ESD对于FDIP<15mm的结直肠病变是可行和安全的。它治愈了26.6%（95%CI 18.8%-34.8%）的患者，对于30.6%（95%CI 22.0%-38.9%）的低风险T1癌症患者，特别是合并疾病的虚弱患者，它可以治愈66.2%的患者，如果FDIP<5mm。

在技术上，诊断性ESD比标准技术更加困难，因为T1癌的粘膜下层减少、纤维化以及穿孔风险增加。使用牵引系统进行ESD能成功暴露黏膜下层，并尽可能靠近肌肉切除病灶，以获得足够的深部边缘。当病变的小于20毫米时，全层切除是获得更深切除范围的另一种选择；然而，对于这些相对晚期的病变来说，小于20毫米的病变并不多见。一种较新的选择是内镜下肌间切除术，它可以达到粘膜下的整个厚度，但其有效性和安全性还需要数据来证明。

如果内镜下切除术成为治疗低风险T1结直肠癌的替代方法，将需要新的诊断标准来预测诊断性ESD的益处。研究有一些局限性。首先，这一策略相对较新，因此随访时间较短。因此，随访时间不够长，无法确保非手术组没有复发。 其次，研究采用了回顾性设计，这意味着只纳入了尝试过ESD的FDIP病变，尤其是合并其他疾病的患者。

总之，对于FDIP ≤ 15 mm的结直肠病变，诊断性ESD是可行且安全的。建议将其作为一种获得精确病理评估的方法，以避免手术。