↓ 神经外科专题丨181

枕大神经（GON）慢性卡压不仅表现为典型的枕神经痛（ON），还可导致枕颞部持续疼痛和压痛。ON是枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3枕神经疼痛的总称。广义的枕部是指四对枕神经的分布区，即顶结节以下，两侧耳根后，下倾角水平向后的连线间；狭义的枕部指的就是枕骨的鳞部。枕小神经是颈丛的分支，为纯感觉神经，由C2、C3的前构成，感觉成分主干分布于乳突和枕外侧区；枕下神经是C1的分支，主要是运动神经，也含有少量感觉成分。除了颅颈交界区的结构性病变外，原发性枕神经痛的病因大多不明。上项线斜方肌腱膜附着点(斜方肌管) 是GON卡压的最常见原因。与GON相关的症状统称为ON。然而，ON并不是GON受压的唯一表现。现有的颅神经疼痛的病因学并没有完全描述这些细微的差异。根据国际头痛协会（IHS）对头痛的分类，通过GON减压缓解的枕部慢性持续疼痛和压痛并不符合ON的标准。许多因GON卡压而导致的慢性枕下头痛患者没有表现出反复发作的刺痛。

此研究将由GON慢性卡压引起的枕部疼痛病例统称为慢性枕部头痛综合征（COHGONE），调查了被诊断为典型ON和COHGONE并进行了GON减压手术患者的1年随访结果。

图1：枕大神经（GON）减压旁正中入路。（a）切口长约3cm，外侧起于枕外隆突4cm处，内侧为中线旁3cm处，枕下2cm。（b）通过解剖颈上线皮下组织暴露出GON的远端分支（黑色箭头）。斜方肌腱边缘位于GON的近端。（c）术中照片显示颈上线斜方肌(白色箭头)的腱膜纤维粘连导致GON卡压(黑色箭头)。通过牵拉斜方肌腱膜边缘(白色箭头)可以观察到最严重的压迫点(黑色箭头)。(d)术中照片显示通过分离斜方肌(白色箭头)左侧GON (黑色箭头)完全减压。在GON穿入头半棘肌(白色箭头)处进行GON近端减压。(e)左图显示斜方肌内枕动脉(白色箭头)与GON (黑色箭头)粘连。右图显示枕动脉与GON游离时发生形变。

图2：枕大神经(GON)卡压引起的典型疼痛分布。与GON卡压相关的疼痛不仅放射到枕部，还放射到顶部、颞部、耳后和耳下区;下颌角;以及侧颈部和后颈部。灰色区域表示疼痛分布，灰圈表示GON卡压位置。

GON卡压表现为典型的GON刺痛或GON和枕小神经分布区域的持续性疼痛和压痛。COHGONE被定义为由于GON慢性卡压引起的枕部和颞部疼痛、收紧和压迫样疼痛，但不伴有ON典型的阵发性刺痛。由于慢性GON卡压引起的ON和COHGONE疼痛位于C2背角的三叉神经脊核中的三叉神经-颈复合体的额眶（V1）区。这种涉及面部三叉神经分布的疼痛不仅发生在V1区域，而且发生在V2和V3区域，甚至导致一侧面部感觉变化。因此，GON卡压可引发三叉神经相关的面部疼痛症状。因此，慢性GON卡压可能出现各种症状。此研究将慢性GON卡压分为三类：典型的ON、COHGONE和上述三叉神经面部疼痛。由于提及的三叉神经面部疼痛尚未有明确的定义，本研究排除了这种症状的病例，以避免分类混乱。本研究是针对具有典型ON和COHGONE症状的患者进行的。ON是一种罕见的头痛原因。其特征是发作性枪击样疼痛或刺痛，累及GON和LON分布的枕部。GON起源于C2背侧支的内侧支；同时还有自C3神经背侧支的一个分支。GON通过半棘肌上行，并在头外侧走行，然后穿过斜方肌和胸锁乳突肌之间靠近枕骨与颈上线连接处的筋膜进入头皮。GON穿斜方肌腱膜处, 此处神经和纤维紧密接触, 且纤维孔道不能扩展, 容易造成神经卡压。在出斜方肌和胸锁乳突肌之间的筋膜后，与其他外周神经相比，GON沿其走行向外周增宽。这一特点认为与GON卡压有关，因为神经的增宽增加了其对卡压的易感性，尤其是在斜方肌腱索神经官能症患者中。

GON减压术可有效治疗ON、ON引起的三叉神经疼痛以及各种枕部头痛，包括枕部偏头痛和颈源性头痛。GON虽然是位于颅外间隙的浅表结构，但手术难度因切口位置和GON的解剖变化而不同。根据此研究经验，对于更近端的GON，斜方肌的直接切口比传统的垂直或水平切口更有效。由于大部分卡压是由斜方肌中的筋膜引起的，因此远端入路可直接进入主要卡压点。枕动脉及其与GON交织的分支可以很容易地切除，而不需要额外的头皮牵拉。通过显微操作，可以防止对GON分支的损伤，并可追踪GON的近端，以对头半棘肌的部分进行减压。虽然远端入路可以避免对第3枕神经的损伤；但远端入路的不良反应包括几乎所有患者术后均会出现的切口远端枕部麻木、麻木，可以使用药物缓解症状。但与术前的枕区疼痛不同，此症状是由于术中侵扰GON引起的，大部分症状可在术后1个月内消失。

ON组较COHGONE组疼痛更严重，症状持续时间更短，提示ON患者病情较重，更积极接受根治性治疗。相反，COHGONE患者的症状平均持续时间为7.5年。多年来，COHGONE患者的治疗基于与慢性枕部头痛相关的多种诊断，包括典型的单纯性头痛、偏头痛、紧张性头痛、慢性偏头痛、颈源性头痛、颈椎间盘突出症、斜方肌筋膜疼痛综合征，甚至精神问题。其中一些疾病的治疗采用多次压痛点阻滞和反复枕神经阻滞（ONB）。但是，在不分析基于枕部GON分布的疼痛模式的情况下，仅通过重复的阻滞暂时缓解症状是很难确定COHGONE的存在。除了神经性疼痛外，GON慢性卡压还不能确定会引起慢性枕部头痛。例如，手腕处正中神经慢性卡压可引起手和手指活动时麻木，类固醇注射后如果症状暂时改善之后复发，则对患者进行减压手术。同时对于颞、顶、耳后枕下区疼痛的患者出现枕区间歇性刺痛，可考虑GON性疼痛。考虑到GON慢性卡压的可能性，如果进行ONB并短期改善，COHGONE的可能性非常高，则需要进行GON减压手术治疗。

GON慢性卡压不仅表现为典型的GON刺痛，还表现为累及枕颞部和颈部的持续性、收紧和压迫样疼痛；这些症状统称为COHGONE。GON减压术对ON和COHGONE均有效。