一位72岁的女性，既往有阵发性房颤(AF)病史，在接受美托洛尔和氟卡尼定治疗后，仍然出现频繁的房颤症状发作，因此被转诊入院。随后，该患者成功接受了RFA治疗，进行了肺静脉隔离和左心房后壁隔离。消融手术共进行了188次射频应用，总时间为4845秒。术后，患者没有立即出现并发症，出院后继续使用美托洛尔、华法林和泮托拉唑治疗。尽管使用了泮托拉唑，患者在手术后的几天内开始出现吞咽痛和烧心症状，并逐渐加重。在手术后第8天，患者出现发热症状，体温达到102F，随后前往外院急诊科就诊。她接受了口服和静脉注射造影剂的CT胸部成像检查，结果显示，隆突下食管附近有一小袋腔外气体，同时伴有食管狭窄和增厚(见图一)。根据患者病史和实验室检查结果，她的体温为102F，白细胞计数升高至14,000，并伴有逐渐加重的吞咽痛。因此，她被转送到作者医院进行疑似LAEF的治疗。在转院之前，由于患者国际标准化比率升高至2.0，已给予维生素K治疗。

患者入院时血流动力学稳定，但仍有持续的烧心、吞咽痛、胸膜性胸痛以及101.5F的发热等症状，因此立即被转移至手术室，通过左股静脉进行穿刺导管植入，以备可能需要的体外循环，患者被置于右侧卧位，并通过第五肋间隙进行了左后外侧胸腔切开术。在进入胸腔后，取下一个带蒂的肋间肌瓣备用。打开胸腔时，发现有200 mL的炎症积液，取样后送检，解剖下肺韧带时发现八级和九级的发炎淋巴结，样本同样被送去检验，进一步解剖至上肺静脉近端时，游离了食管，并发现少量混浊液体，提示可能存在纵隔炎。

心包在左膈神经后方纵向切开时，大量脓性液体渗出，这些液体样本也被送去进行革兰氏染色和培养。经过大量冲洗后，在心包中放置两条缝合线，以便观察左心房后部。在探查左心房后部时发现一个5 mm的紧张性血肿，但并未主动出血。左心房损伤的直接相邻处存在一个4 mm的食管全层损伤。仔细检查心房损伤，并使用两根3-0 Prolene(Ethicon Inc., Somerville,New Jersey, United States)缝线进行修复，随后使用全层间断的3-0 PDS(Ethicon Inc.)缝线闭合损伤的食管，并用间断的3-0丝线将食管肌肉重新对合，以完成两层修复。此外，使用3-0 Vicryl(Ethicon Inc.)缝线将从第五肋间隙分离出的肋间肌瓣用于食管修复并进行固定。在左心房后部与食管修复的交界处，放置了一个2 x 9 cm的牛心包补片，以防瘘管复发(见图2)。之后，用3 L生理盐水对胸腔进行冲洗，并在食管修复部位旁边放置了一根直径为24法尺的Blake引流管，同时在肺尖前方放置了一根胸管以增加引流效果，随后，按照标准方式缝合了胸部和皮肤切口，患者在状态稳定的情况下转入重症监护室。

患者在术后第一天(POD 1)拔管，并接受了为期7天的三联抗生素治疗。POD 3患者出现了快速心室率的AF，经过同步电复律和使用阿莫达酮治疗后恢复正常。手术室样本的培养结果均为阴性，这很可能是由于术前使用了抗生素。POD 5患者进行了一次钡餐食管造影检查，结果显示无渗漏或梗阻。POD 6患者开始进食清液，并能够耐受常规饮食，在此期间拔除了Blake引流管和胸管。POD 8患者出院，口服摄入量充足，并被指示继续服用华法林6周。6周后复查，进行了一次术后胸部CT扫描(使用口服对比剂)，结果显示LAEF通道已愈合，且没有胸腔或心包积液。

射频导管消融手术常用于治疗药物难治性AF。在采用导管消融技术治疗AF之前，LAEF是一种罕见但严重的并发症，通常在使用RFA设备消融肺静脉内的折返通路的开放心脏手术后发生。为了抵消RFA产生的极端热能，各种制造商和临床医生已转向使用较低的温度和改变能量源的频率。在接受导管RFA的患者中，LAEF的发生率仅为0.3%-0.4%。LAEF与高死亡率紧密相关，主要原因包括感染或空气栓塞导致的脑部并发症，还可能与出现其他脏器并发症有关。此外，全身性脓毒症或大量胃肠道出血也可能引发相应并发症。然而，正如本案例所示，早期识别并结合及时的手术修复，可以避免LAEF的潜在后遗症。

尽管关于这种严重并发症的诊断存在一些争议，但作者建议在修复之前不要进行食管胃十二指肠镜(EGD)或经食道超声心动图(TEE)检查，因为这样很可能导致严重的空气栓塞，应首选钡餐食管造影或口服造影剂的胸部CT来检测LAEF。LAEF的治疗包括手术和非手术，大多数文献讨论了在导管消融后对LAEF进行手术修复，然而，最近的一系列病例报告了一种成功的治疗方法，即通过内镜置入食管支架和心包引流管来治疗患有食管心包瘘的患者。

文献检索显示，修复LAEF有多种手术方法。由于同时存在左侧胸腔积液，作者选择通过左侧胸腔切开术来处理病变，但右侧胸腔切开术也可以提供类似的通道。考虑到心房穿孔可能导致大出血，作者选择在体外循环支持下完成手术修复。正如本案例所示，作者主张在食管和心房修复之间放置生物屏障，以防瘘管再次形成。总之，作者认为在RFA后对于高度怀疑LAEF的病例应立即进行外科干预，以防重大死亡事件的发生。包括介入心脏科、放射科、麻醉科、体外循环科和心胸外科医生等多个专业领域的团队合作非常关键，这有助于取得更好的治疗结果并避免严重的并发症发生。

本文详细描述LAEF在射频消融治疗房颤后发生的病例，强调了早期识别和及时手术修复的重要性。通过具体案例，作者展示了手术过程中的关键步骤和术后管理，并提供了宝贵的经验教训。然而，病例样本量较小，可能限制了结论的普遍适用性。其次，本文对LAEF发生机制的探讨较为简略，未能深入分析其病理生理过程，这可能对理解该并发症的预防和治疗有所欠缺。此外，尽管提到了抗生素和其他药物的使用，但对药物选择和疗程的具体指导不够详尽，可能影响临床医生的决策。