↓ 消化病学专题丨56

在内镜检查中漏诊上消化道癌（UGIC）可能会妨碍治愈性治疗。我们针对内镜检查中可能漏诊的上消化道癌（UGIC）（内镜检查后UGIC[PEUGIC]）开发了一套根本原因分析系统，以确定最合理的解释。

上消化道癌症（UGIC）通常通过内镜检查诊断；然而，UGIC可以在内镜检查后被诊断出来，而内镜检查并没有识别出癌症。这些被称为内镜检查后UGIC（PEUGIC）。英国胃肠病学学会（BSG）建议PEUGIC应该是一个质量标准，并定期审核。在荟萃分析中，11.3%的UGIC在诊断前3年进行的内镜检查中没有被诊断出来，最近的研究报告PEUGIC的比率为6.7%-9.4%。然而，迄今为止发表的研究缺乏对PEUGIC病因的系统分析方法。我们对PEUGIC进行了详细分析，以确定有多少是间歇性和非间歇性癌症，并开发了一个基于WEOPCCRC系统的根本原因分析系统，以确定最合理的解释。

对两家国家医疗服务机构的UGIC患者的电子病历进行了检查。PEUGIC的定义是在内镜检查后6-36个月诊断出的未确诊癌症的UGIC。根据世界内镜组织的结肠镜检查后大肠癌算法开发了一种算法，用于分类和识别潜在可避免的PEUGIC。

使用国际疾病分类第10次修订代码，在两家英国内窥镜提供者中发现了被诊断患有食道癌（C15）、胃癌（C16）和十二指肠癌（C17）的成年人（>18岁）：如果患者在诊断前没有进行内镜检查或从其他医院转诊，则被排除在外。其他排除标准包括：非UGI癌症、神经内分泌肿瘤、肉瘤和胃肠道间质瘤。PEUGIC被定义为在UGIC诊断前6-36个月接受内窥镜检查但未诊断出癌症的患者的癌症。间歇性PEUGIC是在下一次计划的监视内镜检查之前确定的[11]。非间歇性PEUGIC是在（I型）或下一次计划的监视内镜检查之后（II型）或没有计划进一步监视或随访时（III型）确定的。

如果在根本原因分析中确定了技术内镜或决策因素，则PEUGIC归因于个体内镜医师。1、已识别但未根据推荐标准描述的癌前、局灶或癌症相关病变（例如布拉格分类）或病变部位或形态未在内镜报告中记录或拍照；2、癌前、局灶性或癌症相关病变已确定，但未适当或根据相关推荐指南进行活检（例如巴雷特食管西雅图协议和悉尼协议的胃萎缩和肠化生）；内镜医师不推荐适当的监测或随访计划；如果引导内镜检查不充分，内镜医生不认为它不充分或不建议重复操作。在下列情况下，PEUGIC被视为不可归属：1、小型PEUGIC（生长速度<5毫米/年）；2、病人拒绝进一步检查，或被负责的临床医生认为身体不适，无法进一步检查。

在研究的1327例UGIC中，89例（6.7%）为PEUGIC（内镜检查时患者的中位[IQR]年龄为73.5（63.5-81.0）；60.7%为男性）。在PEUGIC中，40%的患者被确诊为巴雷特食管。

PEUGIC可分为以下几类：A-发现病变，评估和决策充分，但发生了PEUGIC（16.9%）；B-发现病变，评估或决策不足（34.8%）；C-可能漏诊病变，内镜检查和决策充分（8.9%）；D-可能漏诊病变，内镜检查或决策不足（33.7%）；E-偏离治疗路径但适当（5.6%）；F-偏离治疗路径不当（3.4%）。大多数PEUGIC（71%）是可以避免的，其中45%的癌症如果在初次内镜检查时就得到诊断，结果可能会有所不同。内镜医师的年平均内镜检查次数与技术上可归因的PEUGIC率之间呈负相关（相关系数-0.57；P=0.004）。

共有1327例UGIC符合纳入标准（图1）；89例（6.7%）为PEUGIC。其中，48%在指标内镜检查后6-18个月诊断，52%在指标内镜检查后18-36个月诊断。PEUGIC患者和UGIC对照的患者人口统计细节和指标内镜检查特征见表1。

图1. 流程图描述了研究患者被排除和选择的原因。

表1. 内镜检查后上消化道癌（PEUGIC）和上消化道癌（UGIC）对照组患者的人口统计学细节和指标内镜特征。

大多数PEUGIC为食管型（83%），17%为胃型。Barrett食管的临床分期、治疗和分层数据见[表2]。在PEUGIC中，57%为早期（即I期或II期），而UGIC对照组为22%。从指数内镜到PEUGIC诊断的间隔与肿瘤大小、诊断时的分期或组织学分化之间没有相关性。超过一半的PEUGIC患者接受了有疗效的治疗（53%），而UGIC对照组为29%（P=0.002）。PEUGIC患者比UGIC对照组更有可能接受内镜切除（31.3%vs.5.1%；P=0.002）。

在52名PEUGIC患者（58.4%）中发现了内镜技术因素。有一名内镜医师的年平均内镜检查量无法计算，因此被排除在进一步分析之外。。三名内镜医师被认定为异常值，其中一名内镜医师的技术归因PEUGIC率高于平均值2SDs以上，两名内镜医师的技术归因PEUGIC率高于平均值1SDs以上（图2）。这三位内镜医师进行的UGI内镜年平均次数为206次（SD20.6次）。

98%的患者将PEUGIC归类为非间歇性癌症： 48%（n=42）为I型；5%（n=4）为II型；47%（n=41）为III型。只有两种PEUGIC是间歇性癌症，均发生在巴雷特食管患者中。39例（43.8%）患者中发现了癌前病变：36例Barrett食管，2例胃腺瘤，1例胃萎缩。12例（13.5%）患者中发现了局灶性或癌症相关病变：4例食管狭窄，3例食管区域异常，2例食管溃疡，1例严重食管炎，1例贲门炎症，1例胃食管结节。38例患者未发现病变（42.7 %) （图3）为PEUGIC实例）。

图2. 漏斗图显示个体内镜医生在研究期间每年进行内镜检查的次数与内镜检查后技术上可归因的上消化道癌（PEUGIC）发病率之间的相关性。

表2. 所有患者的临床分期和治疗的比较，内镜检查后Barrett食管的指数内镜检查结果对上消化道癌（PEUGIC）患者进行进一步分层。

图3. 内镜检查后上消化道癌患者的内镜图像显示： a有慢性反流病史的患者食管下部，胃食管交界处有一个未活检的小溃疡（未安排后续内镜检查）；b患者在31个月后出现恶化的吞咽困难，胃食管交界处有一个大的真菌腺癌（Siewert II型），发现是一个4期癌症并有肝转移。

PEUGIC患者的根本原因分析结果如[图4]和[表3]所示。在7名患者（7.9%）中发现了不止一种合理的解释：6名患者活检不充分，监测计划不充分，1名患者监测计划不充分。

图4. 基于最合理解释的内镜后上消化道癌（PEUGIC）分类。病变包括癌前病变（如Barrett食管、胃萎缩、胃肠化生或胃腺瘤）和局灶性或癌症相关病变（如食管溃疡或狭窄、洛杉矶C级或D级反流性食管炎或胃溃疡）。

表3. 89例内镜后上消化道癌（PEUGICs）最合理解释的根本原因分析结果汇总。

71%的病例被发现错过了避免PEUGIC的机会。根本原因分析可以规范PEUGIC的未来调查，指导质量改进工作。

这是第一项报告对未选择的PEUGIC进行详细根本原因分析的研究，开发了一个分析系统来对PEUGIC的原因进行分类，并确定71%的患者可能避免PEUGIC的原因和错过的机会。对癌前或局灶性病变的评估不足、内镜质量不足以及围绕监测或后续计划的决策不力被认为是PEUGIC最常见的解释。内镜医师每年进行的内镜检查数量与技术上可归因的PEUGIC率之间存在负相关关系。

研究发现内镜医生的年度内镜检查数量与技术上可归因于PEUGIC的比率之间存在负相关。BSG建议内镜医生每年至少应进行100次手术以保持熟练程度；然而，在目前的研究中，所有进行过PEUGIC内镜检查的内镜医生都进行了100次以上的年度内镜检查。这表明目前推荐的年度内镜检查量可能不够，但重要的是要强调这一评估仅基于对少数内镜医生的分析。这些发现也强调内镜检查需要进一步的质量指标。虽然巴雷特食管被确定为当前研究中的主要癌前病变，但其他癌前病变（如胃萎缩和肠化生）可能在其他地区更常见。然而，开发的根本原因分析系统是通用的，并将为在其他环境中调查PEUGIC提供框架。

本研究存在一些局限性。这是一项回顾性研究，虽然找出了最合理的解释，但无法确定因果关系。有 11% 的患者无法进行临床分期，原因是患者选择不做进一步检查或搬出了服务区。

总之，在对PEUGIC的回顾性分析中，最常见的合理解释是对癌前、局灶性或癌症相关病变的评估或决策不足，以及在内镜检查不充分或内镜检查后决策不充分的情况下可能遗漏的病变。使用所开发的根本原因分析框架的系统方法可以区分可能导致内镜医生和机构层面缺失UGIC的技术内镜检查、决策和治疗因素，并指导质量改进工作以降低PEUGIC率。