↓ 消化病学专题丨50

食管支架植入术是治疗恶性和良性吞咽困难的重要措施，支架移位是一个常见的缺点。本系统综述采用荟萃分析评估支架固定相对于非固定的益处。

本系统综述和荟萃分析的目的是根据不同的固定技术，全面介绍固定技术在食管支架移位和不良事件方面的表现（图1）。

图1. 食管支架固定技术。a. 内镜下缝合线。b. OTS夹子。

在MEDLINE、Cochrane、Scopus和ClinicalTrials.gov数据库中进行系统搜索，截至到2023年1月，以比较评估有固定和无固定（对照）食管支架移位率的研究。主要结果是移位率。次要结果包括不良事件率。亚组分析根据不同的固定技术对结果进行分层：缝合、超范围（OTS）夹闭器和透视（TTS）夹闭器。Meta分析基于随机效应模型，结果以优势比（ORs）报告，CIs为95%。

纳入10项研究（1014例患者）。支架固定后移位率明显降低（OR 0.20,95%CI 0.11-0.37；I2=59%，P=0.01）。固定组和对照组的不良事件发生率相似（OR 0.65,95%CI 0.28-1.52；I2=55%，P=0.06）。在亚组分析中，所有固定技术仍然优于支架不固定（缝合OR 0.23,95%CI 0.10-0.53；OTS夹子OR 0.31,95%CI 0.17-0.58；TTS夹子OR 0.10,95%CI 0.03-0.38）；然而，只有OTS和TTS夹子组实现了不显著的异质性（分别为I2=0%，P=0.67和P=0.73）。在移位率方面没有记录到技术之间的差异。

最初的搜索结果是4324篇单独的文章。应用排除标准后，10项研究，包括1014名患者，符合分析条件。（图2）描绘了PRISMA流程图。所有研究都是回顾性的，除了评估TTS夹固定的，其中包括一项前瞻性比较研究和一项随机对照试验，共有424例患者进行了SEMS固定，而625例患者进行了食管支架置入而没有固定（对照组），部分患者进行了一次以上的支架置入，并被记录为不同的病例。

锚固和非锚固食管SEMSs迁移率的累积比较显示，固定组的迁移率明显较低，总体OR为0.20（95%CI 0.11-0.37；I2=59%，P=0.01）（图3）。固定组支架迁移的合并率为14.9%（95%CI 6.2-23.6），对照组为44.6%（95%CI 30.1-59.3）。

图2：研究流程图。

图3. 显示固定和非固定食管支架移行率的比值比的森林图。

无论固定技术和支架置入指征如何，与不固定支架相比，食管支架固定的移位率明显降低。

这项荟萃分析首次分析了食管支架固定技术的存量数据，并将迁移率与标准SEMS无固定放置的迁移率进行了比较。更具体地说，在应用任何固定技术后，支架迁移的发生率比无固定低80%，从而为患者提供了显著的临床益处。这一结果在个体固定技术的分析中得到验证，缝合将SEMS迁移风险降低了77%，OTS夹子降低了69%，TTS夹子降低了90%，这些比率之间没有显著差异。此外，与对照支架组相比，使用固定方式并没有增加并发症风险。就临床影响而言，支架固定与无固定支架相比具有更高的成功率，尽管差异不大。然而，这一结果具有显著的异质性，这反映了研究中的各种定义（例如，恶性狭窄的吞咽困难缓解，良性条件的狭窄或泄漏/瘘管解决）。

完全覆盖的SEMS放置治疗良性食管疾病是欧洲胃肠内镜学会建议考虑支架固定的唯一情况，而美国胃肠病学协会指南也包括部分覆盖的SEMS用于恶性狭窄。恶性狭窄中支架移位的速率似乎与良性狭窄的速率相当，因此支持固定方法，而不管适应症如何。为了评估我们研究中各种类型支架的影响，我们进行了敏感性分析，仅包括SEMS完全覆盖的病例，从而证实了我们的结果对所有类型支架的适用性。

这项研究有一些局限性。首先，大多数纳入的研究是回顾性的，证据的质量不高；然而，亚组分析设法解决了异质性的原因并提供了明确的结果。其次，支架移位的定义和诊断因研究而异。大多数研究将任何支架移位作为结果进行评估，尽管其中三项研究也使用了2厘米的任意移位。纳入研究中缺乏对额外变量的统一报告是我们研究的另一个限制，这使得评估混杂因素和进行进一步的亚组分析变得不可能。最后，尽管进行了细致的搜索，即使在文献中，也发现了发表偏差，反映了回顾性研究中代表的案例。

总之，这项荟萃分析确立了食管支架固定与不固定的传统支架相比的优越性，以降低任何疾病和任何类型SEMS的迁移风险。未来的比较研究预计不会显著改变这一结果，相反，在评估技术困难、培训要求和成本后，他们应该关注最合适的技术。