↓ 消化病学专题丨49

非贲门失弛缓症食管运动障碍（NAEMDs），包括远端食管痉挛（DES）和高压收缩食管（HCE），是一种罕见疾病。口腔内镜下肌切开术（POEM）是一种很有前景的治疗选择。与贲门失弛缓症不同，在NAEMDs中，食管下括约肌（LES）功能正常，提示在POEM中可以保存LES。

非贲门失弛缓症食管动力障碍（NAEMDs），包括高压收缩食管（HCE）、远端食管痉挛（DES）和食管胃交界处流出梗阻（EJGOO），是罕见疾病，患病率低于失弛缓症。高压收缩食管疾病占吞咽困难患者测压诊断的1.5%-3%。常见症状包括胸痛和吞咽困难，医疗费用重和生活质量下降。口腔内镜下肌切开术（POEM）已成为一种治疗选择，合并数据报告72%的HCE患者和88%的DES患者的疗效。

这项回顾性双中心观察性研究侧重于接受LES保留POEM（LES-POEM）治疗NAEMD的患者。POEM前和POEM后6、12和24个月评估Eckardt评分，6个月随访内镜检查评估反流性食管炎。临床成功，定义为Eckardt评分≤3，是主要结果。

LES-POEM（视频1）由经验丰富的介入治疗师或研究员进行，首先识别胃食管交界处（GEJ）并测量其与门牙的距离。注入冷水（<18℃）以评估食管腔痉挛，与HRM相证实。粘膜下注射琥珀酰明胶与0.4%靛蓝胭脂红放置在高压收缩区2厘米处。使用三角尖刀在前方（2点钟）创建粘膜下隧道，快速凝血。

在HRM的发现被证实后，在粘膜下隧道内通过典型的狭窄、突然拓宽和粘膜下层内存在钙化血管（图 1）。注意到与切牙的距离，并与之前的测量相证实，再次注意到在同一水平的食管腔内的特征性收缩、收缩时胃褶皱的上侧和钙化血管。隧道略微延伸，不超过LES的1厘米。在此过程中，LES被上述特征反复依次识别，隧道范围经常与食管腔特征相证实。

图1. 内镜下进行食管下保留括约肌的口腔内镜肌切开术（病变）的相关步骤显示：a、b识别痉挛和高压收缩区；c识别LES粘膜下隧道狭窄；d识别LES以外粘膜下隧道的突然变宽；e肌切开术保留纵肌；f识别和保留LES。

227名患者在84个月内被招募，直到2021年5月。其中，16名患者接受了LES-POEM治疗NAEMD（9名HCE患者，7名DES患者）。POEM前Eckardt评分中位数为6.0（四分位数范围[IQR] 5.0-7.0），POEM后6个月降至1.0（IQR 0.0-1.8；P<0.001）。这种情况持续24个月，Eckardt评分为1.0（IQR 0.0-1.8；P<0.001）。2例患者（12.5%）发展为LA A级或B级食管炎。

截至2021年5月，共有227名患者在澳大利亚两个三级中心接受了为期84个月的POEM。其中，211人患有失弛缓症，16人患有NAEMD（9人患有HCE，7人患有DES）。Westmead医院进行了10次手术，6人在Charles Gairdner爵士医院进行了手术。所有患者的诊断都在HRM上得到确认，在LES-POEM之前，所有NAEMD患者的综合松弛压力（IRP）都被确认为正常。

表1. 食管下括约肌保存POEM前的压力测量结果（所有值均为中位数）。

在NAEMD队列中，中位年龄为66.0岁（IQR 58.0-81.0），43.8%为男性（表2）。在数据分析时，所有16名患者都在24个月时完成了随访。在LES-POEM之前试验的药理学疗法包括钙通道阻滞剂（n=5；31.3%）和硝酸盐（n=4；25.0%）。以前的治疗程序包括内镜球囊扩张（n=5；31.3%）和肉毒杆菌毒素（n=2；12.5%）（表3）。

表2. 非失弛缓症食管动力障碍队列中患者的特征及其接受的手术。

表3. 食管下括约肌术前的治疗。

在DES队列中，POEM前Eckardt评分中位数为6.0（IQR 6.0-7.0），在24个月时降至1.0（IQR 0.8-3.0；P=0.003）。在HCE队列中，POEM前Eckardt评分中位数为5.0（IQR 3.5-8.0），在24个月时降至0.5（IQR 0.0-1.25；P=0.003）（图2）。

图2. 非贲门失弛缓症食管运动障碍患者保留食管下括约肌内镜肌切开术（LES-POEM）前后的中位数（IQR）Eckardt评分。

LES-POEM治疗NAEMD具有良好的临床疗效，食管炎少见，LES功能障碍很少需要再干预。     

尽管NAEMD相对罕见，但会深刻影响患者的生活质量，这从队列的Eckardt中值6分中可以明显看出。LES-POEM证明了疗效，Eckardt评分在两年内持续下降到中值1。此外，它表现出良好的安全性，尽管没有达到统计学意义，但与接受POEM的失弛缓症患者相比，反流性食管炎的发生率较低。值得注意的是，LES-POEM非常符合精准医学的原则，提供基于个体病理的定制治疗。问题是，当病理生理学不涉及这种结构时，LES的划分是否合理。

以食管病理生理学基础为特征的NAEMD对药物选择表现出次优反应。改良肌切开术已在NAEMD和III型失弛缓症中进行试验；然而，该方案因安全性差和无法长时间进行肌切开术受到限制。POEM具有优势，因为它可以进行长时间的肌切开术，该切开术可以对应于HRM确定的异常节段。根据芝加哥分类，HCE和DES表现出正常的IRP，表明通过胃食管交界处正常。因此，在NAEMD患者中保留LES是一个理论上的考虑。研究在大多数病例中显示了良好的结果，15名患者（93.8%）通过LES-POEM获得了临床反应。尽管一名患者进展为III型失弛缓症，需要随后进行LES肌切开术；这种进展并不常见。因此，涉及LES肌切开术的通用方法没有必要。此外，正如队列所示，密切随访能够及时识别和控制疾病进展。

在该研究小队列的局限性内，LES-POEM显示反流性食管炎的减少无统计学意义。只有2例患者（12.5%）经历了LA A/B级食管炎，与当前研究相比，发病率明显较低，当前研究报告24小时pH监测发生率高达44%，3个月随访内镜发生率高达57%。此外，在队列中，接受LES-POEM治疗的NAEMD患者发生反流性食管炎的相对风险比接受POEM治疗失弛缓症治疗的患者低近3倍（相对风险0.34）；然而没有达到统计学意义。NAEMD患者保留LES可能会引起对吞咽困难，因为解剖的管状食管和未解剖的LES的正常压力之间的失衡；然而，在2年的随访中，患者队列中没有观察到这种情况。

总之，该研究证实LES-POEM是治疗NAEMDs的有效和安全的方法。LES-POEM显著改善Eckardt评分，持续2年，AEs最少，POEM后食管炎发病率低。所以主张LES-POEM作为DES和HCE的首选内镜方法。