↓ 消化病学专题丨44

内镜下无蒂结直肠息肉黏膜切除术后复发的检测和治疗是避免结肠镜检查后癌症的关键。联动成像技术（LCI）已被证明可以改善息肉检测，但从未被评估用于评估息肉切除后瘢痕。我们的目的是比较LCI和白光内镜（WLE）检测息肉切除后复发的敏感性和阴性预测值（NPV）。

结肠镜检查已被证明可以通过检测和切除前体病变来预防结直肠癌（CRC）。然而，有证据表明，相当多的息肉被不完全切。不完全息肉切除，占下一次预定结肠镜检查前发生的癌症的19%-27%（结肠镜后CRC），与息肉大小直接相关。对于≥20毫米的无蒂息肉，复发/残留瘤形成率非常显著，以至于所有指南都建议在3-6个月时进行结肠镜监测，以便对息肉切除后部位进行仔细和标准化的检查。息肉复发通常很小（<5毫米），并且易于治疗。然而，如果息肉复发被遗漏，它可能会发展为内镜下无法切除的息肉，或者是结肠镜后CRC。当锯齿状病变较小、平坦时，识别复发具有挑战性。近年来，窄带成像（NBI）在大型无蒂病变息肉切除后瘢痕中识别复发的好处被证明。三项观察性研究已经证明NBI的加入明显提高了WLE单独的敏感性，从65%提高到85%-93%。

将在切除≥15mm病变后接受结肠镜检查的患者纳入这项前瞻性、单中心、随机、交叉研究。每个息肉切除后瘢痕都接受了两次检查，一次是LCI检查，另一次是WLE检查，由两名内镜医生进行。然后应用蓝光成像（BLI）。对每种方式进行具有一定置信度的复发诊断，组织病理学是金标准。

所有患者根据中心方案接受分剂量肠道准备。使用高清结肠镜进行结肠镜检查（ELUXE O7000；富士胶片，东京，日本）。根据内镜医师的偏好使用放大倍率并记录使用情况。用WLE和LCI评估息肉切除后瘢痕的例子如（图1）所示。

图1. 白光内镜（WLE）和联动成像技术（LCI）的内镜图像或息肉切除后瘢痕。a，b用WLE（a）和LCI（b）检查后形态扁平的瘢痕显示没有复发。c，d用WLE（c）和LCI（d）检查后显示多灶结节区域的瘢痕，随后用冷圈套切除。组织病理学证实结节区域腺瘤复发。

主要结果是LCI和WLE检测息肉切除后复发的敏感性和阴性预测值（NPV）。次要结果是WLE+BLI和LCI+BLI对复发的光学诊断和息肉切除后复发的敏感性和NPV。

包括129例173个瘢痕的患者。基线患者、病变和手术特征在两臂相似。56/173（32.4%）中检测到复发，27/56（48.2%）腺瘤和29/56（51.8%）锯齿状病变。LCI与WLE（89.3%[95%CI 78.1%-95.9%]）相比具有更大的敏感性（96.4%[95%CI 93.4%-99.5%]）和更大的NPV（98.1%[95%CI 93.4%-99.8%]与94.6%[95%CI 88.7%-98.0%]）。模式之间的配对一致性为96.0%。在不一致的病例中，LCI确定了四个未被WLE检测到的真阳性病例，并重新分类了一个WLE假阳性。WLE重新分类了两个LCI假阳性，而没有增加复发检测。

LCI、WLE、LCI+BLI和WLE+BLI的复发检测性能如（表1）所示。所有光模式的性能都很好，总准确率在90%以上。 LCI受试者工作特征曲线下面积为0.93（95%CI 0.89-0.97） 和0.89[（95%CI 0.84-0.96）对于WLE（P<0.001）（图2）。

表1. 在评估息肉切除术后瘢痕的联动成像技术和白光内镜，单独和与蓝光成像相结合的性能。

图2. 联动成像技术（红色）和白光内镜（灰色）在息肉切除术后瘢痕光学诊断中的受试者操作特征曲线。

166/173例瘢痕LCI与WLE诊断符合率为96.0%，159/173例瘢痕LCI准确率为91.9%，其中54/56例为复发，105/117例为正常瘢痕组织，而WLE为156/173例（90.2%），其中50/56例为复发，106/117例为正常瘢痕组织。在不一致的病例中，LCI正确地重新分类了四个组织学复发和一个正常瘢痕组织。WLE正确地重新分类了两个组织学正常瘢痕组织病例，对复发病例没有额外的好处（表2）。

表2. 联动成像技术、白光内镜诊断、有和没有蓝光成像以及最终组织病理学之间的不一致病例。

在23/173的内镜黏膜切除后瘢痕中（13.3%），夹子被放置在结肠镜检查处，其中10/23的瘢痕中描述了夹子伪影。在我们的队列中，与未被夹住的瘢痕相比，先前夹住的瘢痕的假阳性率更高（LCI检查为33.3%，WLE检查为27.3%）（LCI检查为14.8%，WLE检查为16.0%），独立于用于瘢痕评估的光模式（表3）。两个瘢痕同时出现夹子伪影和小的（<5mm）无柄复发（图3）。在这两种情况下，两位观察者都能够用LCI和WLE，不需要BLI。

表3. 联动成像技术和白光内镜检查（有和没有蓝光成像）对先前夹闭和非夹闭瘢痕的表现。

图3. 息肉切除术后瘢痕表面有三个结节，使用三种光方式检查：白光内镜检查；b联动成像技术；c蓝光成像。经过充分检查，左侧的两个结节对应于夹子伪影（蓝色箭头），右侧的一个（黄色箭头）经组织学确认为4毫米无梗腺瘤复发。

LCI对大息肉切除术后瘢痕的诊断准确率高，比WLE更能排除复发。

在这项随机对照试验中，我们旨在比较LCI和WLE用于检测≥15mm结直肠病变分段切除后息肉切除后瘢痕的复发情况。LCI与WLE相比显示出更好的NPV。有趣的是，在LCI检查中添加BLI并没有增加复发检测的诊断准确性。

值得注意的是，研究中组织学复发的发生率（32.4%）高于其他队列。一方面，这可能主要是因为几乎一半的息肉切除后瘢痕（47.4%）来自锯齿状病变，26.4%的研究对象表现出锯齿状息肉病综合征。众所周知，锯齿状病变因其细微的边界而更常被不完全切除。另一方面，我们的数据也可能反映出，在临床实践中，当切除中等大小的息肉时，不完全切除的比率高于前瞻性队列中描述的比率，包括大或非常大的无蒂息肉。因此，这些结果证明了使用LCI的潜在好处，特别是在锯齿状息肉病综合征或以前的息肉切除患者等高风险条件下。

研究的主要优势在于，这是第一个比较虚拟染色内镜模式和WLE评估息肉切除后瘢痕的随机对照试验，因为之前的研究都是观察性的。此外，交叉设计由两名不同的内镜师对每个瘢痕进行配对评估，每个内镜医师都对另一个的发现视而不见，减少了瘢痕形状差异可能导致的偏差，同时避免了以前研究的确认偏差。此外，我们包括了中等大小的病变（15毫米），这些病变以前在常规结肠镜检查中被切除并接受了监测，而不是在专家内镜医师的特定项目中，这使得我们的发现更具普遍性。最后，研究结果也可以推广到任何组织学，因为研究在队列中包括了锯齿状和腺瘤状病变。

这项研究的主要限制是它是在一个中心进行的，有受过光学诊断培训的专门内镜医师。然而，这项研究的后勤工作，交叉设计和每个患者两名参与的内镜医师，将使非专门内镜医师的多中心设计非常不现实。此外，我们发现的临床意义尚不清楚，因为所有光模式的性能都很好，与WLE相比，LCI的灵敏度和NPV的小增量的临床影响尚不清楚。

总之，该研究表明，LCI非常准确，并且比WLE更能排除切除中大型息肉后息肉切除瘢痕的复发。LCI是一种即用型、简单且环保的工具。