目前对于伴有肺转移的寡转移性肾细胞癌的治疗存在争议，有时需要进行多模式治疗，包括在使用免疫检查点抑制剂（ICIs）后进行挽救性肺转移灶切除术。然而，有关这些患者的数据非常有限。作者介绍了三例患者的病例，并讨论了这些患者的重要特征，这三例患者作为寡转移性肾细胞癌患者，在连续接受 ICI 后进行了挽救性肺转移灶切除术。虽然其中一名患者术后出现了脑转移，但没有一名患者出现复发性肺转移。作者的病例系列研究表明，对于经过严格筛选的寡转移性肾细胞癌患者，ICIs术后行挽救性肺转移灶切除术可控制肺转移，但挽救性肺转移灶切除术后可能需要处理肺外转移灶。

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）和日本泌尿外科协会的指南，肾细胞癌的寡转移病灶可通过局部治疗（包括手术切除）来控制。根据美国国立综合癌症网络和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的建议，免疫检查点抑制剂（ICIs）目前在IV期肾细胞癌的治疗中发挥着关键作用。据报道，肺转移灶切除术作为一种局部治疗方法，对于某些肾细胞癌肺部转移灶数量有限的患者，无论之前是否接受过全身治疗，都能获得长期生存。ICIs治疗后的挽救性肺转移灶切除术可能有助于多模式治疗，但有关这些患者的数据还很缺乏。在此，作者介绍并讨论了三例连续接受 ICI 治疗后肺转移灶切除术的透明细胞肾癌患者。这项研究的目的是了解此类有限的患者的特点。

病人A

54岁的男性患者无吸烟史，既往有乙型肝炎病史，最初在另一家医院因透明细胞肾癌（T1bN0M0，I期）接受了左肾切除术。肾切除术后九个月，患者左肺上叶出现两个结节，接受了帕唑帕尼治疗。在开始帕唑帕尼治疗前，最初考虑过手术切除或放疗，但由于多发转移被认为不适用，。随后患者被转到作者所在医院接受进一步治疗。在使用帕唑帕尼治疗26个月后，由于结节增大，患者转为使用尼伐单抗治疗。使用尼伐单抗治疗7个月之后，CT显示两个肿瘤都有明显的生长。（图1）同时，全身CT和骨扫描显示没有其他远处转移。患者接受了开胸左上肺叶切除术。在肺尖区域观察到致密的胸膜内粘连。病理结果显示为3.5厘米和5.0厘米的转移性透明细胞癌，手术切缘阴性。在术后32个月的随访中，患者未复发。

图1. 临床过程：转移性透明细胞肾癌患者（患者 A）的CT扫描。

病人B

一64岁的女性被诊断为透明细胞肾细胞癌，并伴有多发性肺转移（T3bN0M1，IV期）。在接受阿西替尼诱导治疗后，患者接受了右肾切除术和下腔静脉切除术。肾切除术后一个月，发现多发肺转移灶，由于多发转移，手术切除和放疗均不合适，因此开始使用尼伐单抗，持续了15个月。随后，增强CT显示，左肺上叶的转移性肿瘤已扩展到下叶前段的肺动脉分支（图 2），但其他病灶已经消退。此外，头部增强CT显示没有脑转移灶。根据这些影像结果，患者被评估为寡转移性疾病。患者接受了左上肺叶袖状切除术和左下肺叶自体移植术。病理结果显示为4.7厘米的转移性透明细胞癌，手术切缘阴性。术后，因怀疑缺血再灌注损伤，使用类固醇冲击疗法。肺转移灶切除术后三个月，患者出现了两个脑转移灶，为此进行了立体定向放射治疗。立体定向放射治疗9个月后，患者死亡。该病例的细节已在此前报道过。

病人C

一名无吸烟史的 47 岁男子最初因透明细胞肾癌（T2bN0M0，II 期）接受了左肾切除术。肾切除术后19年，患者因胰腺体转移性肿瘤并伴有主胰管扩张而导致糖尿病恶化。与此同时，左下叶出现两个肺结节（＜0.5 厘米）。考虑到肺部病变的大小和与肾切除术的间隔时间，肺部病变不被认为是转移性结节。在使用派姆单抗和阿西替尼对胰腺病灶进行诱导治疗后，患者接受了胰腺远端切除术和脾切除术。患者术后恢复顺利，并停止了派姆单抗和阿西替尼的治疗。胰腺切除术后7个月，CT显示两个肺结节均有轻微生长（图 3），因此对左下叶进行了楔形切除。病理结果为0.8厘米和0.5厘米的转移性透明细胞癌，手术切缘阴性。在术后7个月的随访中，患者没有复发迹象。

在这个病例系列报告中，三名透明细胞肾癌患者接受了挽救性肺转移切除术。由于患者数量有限，很难验证该手术的安全性和预后，而本病例系列报告是对接受 ICI治疗后进行肺转移切除术患者的生存结果进行更严格分析的第一步。重要的是，没有一位患者在接受挽救性肺转移灶切除术后出现肺转移复发，而之前的研究显示，20%到50%因肾细胞癌接受肺转移灶切除术的患者会出现肺转移复发。具体来说，两名因肺部转移病灶而在接受ICI治疗后接受挽救性转移灶切除术的患者分别获得了7个月和32个月的无复发生存期。相反，一名肺转移病灶切除3个月后脑转移复发的患者术后9个月死亡，尽管术前已确认无脑转移。

虽然对于像这样的肾细胞癌多发肺转移患者，肺转移灶切除术尚无标准的指征，如本文中的患者。但对于年轻患者，采取更积极的治疗是合理的，因为肺转移灶切除术时的年龄可能是一个重要的有利预后因素。此外，评估疾病的范围对于更好地选择患者也至关重要。作者介绍的三例患者术前均显示可切除且无胸腔外转移，最终均完全切除。近年来一线 ICIs 被广泛用于治疗IV期肾细胞癌，其临床疗效优于传统化疗，这可能与患者的肺转移得到控制有关。由于ICI治疗进展后的IV期肾细胞癌尚无公认的治疗方案，因此，对于寡转移性疾病患者，可考虑局部治疗，如挽救性手术。

尚无研究描述过因转移性肾细胞癌而进行挽救性肺转移灶切除术的患者的疗效或临床病程。鉴于缺乏针对转移性肾细胞癌的随机试验，可以在回顾性队列研究的基础上，考虑在这种情况下进行转移灶切除术的适应症。有限的数据表明，转移灶切除术可发挥重要作用，并有助于改善部分转移性肾细胞癌患者的长期生存率。由于寡转移性疾病患者种类繁多，选择能从挽救性肺转移灶切除术中获益的患者具有挑战性；因此，最佳治疗或管理的决策应由多学科肿瘤委员会做出。

文章探讨了在肾细胞癌患者中，经过免疫检查点抑制剂治疗后进行肺部转移切除术的临床效果和相关因素。作者通过对三个病例的回顾性研究，表明在某些情况下，转移切除术能够显著改善患者的预后，尤其是对于那些对免疫治疗反应良好的患者。

此外，文章还讨论了免疫治疗对肾细胞癌转移模式的影响，强调了个体化治疗的重要性。文章也存在一些不足之处。首先，回顾性研究的设计可能导致选择偏倚，结果的普遍适用性受到限制。其次，尽管讨论了手术时机，但缺乏关于如何选择适合进行转移切除术的具体标准。此外，文章未能充分探讨手术并发症及其对患者预后的潜在影响。总体而言，尽管有其局限性，本文为肾细胞癌的综合治疗策略提供了有益的见解，值得在后续研究中进一步探讨。