由于冠状动脉夹层引起的主动脉壁内血肿是在经皮冠状动脉介入治疗过程中一种罕见且严重的并发症。一名78岁的女性患者因稳定型心绞痛入院接受冠状动脉造影检查，结果显示右冠状动脉开口处有不对称且明显的钙化，需要进行冠脉旋磨成形术，但在手术中发生了医源性升主动脉血肿。经过外科咨询，决定采取保守治疗，最终血肿完全吸收，患者在1周后康复。对于病情稳定的患者，由于冠状动脉夹层引起的主动脉血肿，保守治疗可能是合适的选择。

由于冠状动脉夹层引起的主动脉壁内血肿（IMH）是在经皮冠状动脉介入术过程中非常罕见且严重的并发症。据文献报道，这种并发症的发生率约为0.06%。之前报道的大多数病例显示，这种特定的并发症主要发生在右冠状动脉开口处的血管成形期间。

据作者所知，目前尚无针对这种医源性并发症的官方治疗建议。血管外科医生提出了两种治疗策略：手术或者保守治疗，并通过多次的主动脉CT来监测主动脉壁内血肿的发展情况。如果在CT扫描随访期间发现血肿扩展或患者病情不稳定，建议优先进行外科干预。

经过文献查阅，作者未找到先前有关使用Rotablator（Boston Scientific）设备对右冠状动脉口进行介入手术后出现升主动脉血肿的报道。

本病例报告了一例由右冠状动脉旋磨成形术引起的急性医源性升主动脉血肿。经过临床和CT评估后，选择保守治疗策略。

2020年初，一78岁中东女性患者因持续数周的稳定型心绞痛入院接受诊断性冠状动脉造影检查。

患者既往病史包括2型糖尿病（依赖胰岛素治疗）、高血压、高血脂症、阵发性房颤（服用Xa因子抑制剂：利伐沙班20 mg/天）、中度超重（体质指数为28kg/m2）以及缺血性心脏病（自2008年以来在左冠状动脉进行了三次血管重建手术）。

在介入手术前一天晚上，患者最后一次口服利伐沙班，手术当天早晨（手术前8小时）进行了术前凝血功能评估，结果正常（APTT=1.11；PT=111%；血小板计数为327G/L）。

心电图显示正常窦性心律，没有任何复极障碍。经胸超声心动图（TTE）显示下壁运动减弱，左心室射血分数中度降低（45%）。

诊断性冠状动脉造影显示右冠状动脉口及其起始部存在不对称且明显的钙化（见图1）。在使用顺应性和非顺应性球囊进行预扩张失败后，停止手术，并在多学科会诊上讨论了该病例，决定采用冠脉旋磨成形术。

一周后，作者在右冠状动脉口和起始部使用了直径为1.25mm的Rotablator设备进行旋磨。经过两次操作后，未出现任何临床症状，但注射造影剂后发现碘造影剂外渗至升主动脉（见图2），这与右冠状动脉口部夹层有关。考虑到主动脉血肿是由右冠状动脉口部夹层引起，并向主动脉壁逆行扩展，作者立即决定在右冠状动脉口部和起始部植入一枚药物释放支架（ORSIRO 3×13mm, Biotronik）以封闭血管（见图3），并稳定主动脉壁内血肿。

在手术后立即进行了升主动脉的CT扫描（见图4），未发现主动脉夹层（AD），但发现一处主动脉壁内膜血肿（IMH），从右冠状动脉口部（伴有造影剂外溢）延伸至主动脉弓（厚度为5mm），TTE未显示任何主动脉瓣反流。在外科医生的建议下，决定采取保守治疗，并将患者转入心脏重症监护室进行监测。

作者决定在血肿吸收之前（通过在第2天和第7天进行的多次CT扫描检查）停止抗凝治疗（Xa因子抑制剂），并监测血压，确保最大收缩压低于140mmHg。后续检查包括第2天和第7天的多次CT扫描。

第2天的第一次CT显示，血肿稳定（厚度为5mm），未见血肿吸收或升主动脉扩张。

第7天的第二次CT显示（见图5）主动脉血肿完全吸收。在监测期间，未出现任何临床或生物学并发症，允许重新开始口服抗凝治疗，并联合双抗血小板治疗（包括100mg/300mg的乙酰水杨酸氨基酚和氯吡格雷）。经过集体讨论并根据最新的指南建议，作者决定维持三联疗法1个月，然后转为利伐沙班和100mg/300mg的乙酰水杨酸氨基酚治疗1年，之后仅服用利伐沙班来维持治疗。患者在心脏重症监护病房10天，无任何胸部症状后出院。

IMH和AD有相似的预后和治疗意义。AD中常用的Stanford分级可以用于指导主动脉血肿的分类和治疗决策。在本病例中，由于AD局限在升主动脉，通常情况下应进行手术干预，但在一些病例中采取保守治疗也取得了良好的长期效果。经过集体讨论，作者决定对患者采取保守治疗的策略。

文献显示，冠状动脉夹层引起的医源性急性主动脉综合征（包括IMH和AD）的死亡率较自发性急性主动脉综合征低，并且并发症较少。

这可能可以用采取及时的治疗来解释，在冠状动脉夹层处植入支架，限制了主动脉病变的扩大。此外，自发性主动脉病变通常伴有明显的中膜变性，这促进了夹层的进展。

大多数报道的病例涉及右冠状动脉。文献解释为，左主冠状动脉较大的口径可能会降低导管引起的损伤发生率。众所周知，像本病例一样，广泛的冠状动脉疾病和血管钙化有增加并发症的风险。这些手术有时需要对导管进行更精细的操作或使用特定的设备，如Rotablator，其操作方式比经典的血管成形术更为激进。

然而，之前没有案例报告描述与右冠状动脉口旋磨成形术相关的升主动脉血肿。Rotablator设备目前并不在日常实践中使用，而是仅用于少数特定指征，这也解释了类似病例缺乏的原因。

对于由冠状动脉夹层引起的医源性主动脉血肿，建议进行多学科管理并咨询外科医生，以选择最佳治疗策略。当患者在临床和血流动力学上稳定、没有胸痛或TTE上的主动脉瓣反流时，可以考虑采取保守治疗策略。在采用保守治疗的情况下，如本病例所用，随访多次进行CT扫描和TTE检查（以排除主动脉瓣反流），结果显示主动脉恢复、并在血肿完全吸收后患者出院。总之，本病例证实，在稳定的患者中，由于冠状动脉夹层引起的升主动脉血肿采用保守治疗方法似乎是一种可行的选择，即使在进行了冠脉旋磨成形术后也是如此，而不需要采取侵入性手术。

这篇病例报道探讨了在冠脉旋磨成形术后发生的医源性升主动脉血肿的保守治疗方法。比较全面的介绍了保守治疗的方法和效果，为相关领域的临床实践提供了有益信息。此外，文章还提供了对比较传统的手术干预的替代方案，为医生和患者提供了更多治疗选择。然而，病例数量仍然较少，患者的初期预后较好，但对于更远期预后仍待评价，保守治疗的长期效果还缺乏充分的证据支持。未来的研究可以加强对保守治疗方法的长期疗效评估，以及与传统手术干预的比较研究，以进一步完善该领域的临床实践指南。