↓ 神经外科专题丨161

小脑幕切迹间隙位于脑干和小脑幕的游离缘之间，分为三部分：前、中、后切迹间隙。根据脑干解剖标志建立分区，切迹前间隙内主要血管神经结构：整个Willis环，ICA和BA分叉；动眼神经，视交叉；切迹中间隙内主要有：PCA，SCA，滑车神经；切迹后间隙内主要血管为：基底静脉、大脑内静脉汇合成大脑大静脉。位于切迹间隙内的病变可根据其与小脑幕游离边缘的关系分为幕上或幕下病变。病变可以通过小脑幕切迹间隙延伸进入到幕上和幕下空间。

小脑幕切迹病变的手术方法具有挑战性，需要彻底了解复杂的神经血管和颅底解剖结构。颅神经和脉管系统的解剖被病变进一步挤压移位，进一步增加了手术的复杂性。由于病变主要位于环池（ambient cistern）和三叉神经起始部，硬膜下入路是主要的手术入路。随着病变进一步向内侧延伸，手术选择包括小脑幕切开或岩前切除术（磨除岩尖）。为了避免在颞部开颅术中过度的牵拉颞叶，可以进行磨除岩尖和磨除部分斜坡的扩大中颅窝入路。尽管这些入路的解剖结构先前已在脑干周围海绵状畸形、基底动脉瘤、脑膜瘤等病变时进行了描述，但本研究旨在通过解剖比较的方式阐明与这些入路相关的适应症、解剖和技术差异。

颞下入路。（A）颞部开颅，通过打开幕切迹周围蛛网膜间隙暴露了小脑幕切迹间隙结构。在Labbé静脉周围进行蛛网膜解剖，以最大限度地安全牵拉。（B）暴露切迹中间隙的前部。可见小脑幕游离缘，小脑幕游离缘延伸到外侧中脑-脑桥沟。中脑-脑桥沟位于小脑幕的水平。（C）在切迹前间隙，可见下丘脑、垂体的漏斗。动眼神经很容易在大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的蛛网膜间隙内看到，并进入动眼神经三角内的海绵窦。（D）为暴露基底静脉，需要对内侧颞叶进行广泛的牵拉。（E）所有标本均暴露基底尖P1、后交通P2、SCA。脉络膜前动脉的起始部和大部分脑池段也可以通过颞下入路暴露。在所有标本中，均可见中脑外侧静脉。（F）从颞下入路角度看，即使使用内镜也无法看到滑车神经的起始。

线性技术。（A）切口从滑车神经小脑幕入口的正后方开始。切口与岩上窦平行。（B）由此切口可以看到中脑-脑桥沟下方的脑干。可暴露脑桥侧方及小脑半球的后内侧面。（C）三叉神经入口区及其在入Mecke腔途中在桥前池内的整个长度被可视化。（D）三叉神经下方的展神经。（E）切口的进一步侧向延伸使得面神经、耳蜗和前庭神经在到达内耳道的过程中能够可视化。小脑的更多侧向牵拉允许看到下方颅神经。（F）该入路可通过垂直于第一切口的第二切口延伸。

病变在小脑幕切迹空间内相对于小脑幕的位置决定了手术入路的选择。如果术前冠状位MR显示病变位于切迹前间隙和切迹中间隙（主要是幕上），则可选择硬膜下颞下入路。Labbé静脉和其他颞基底桥静脉的损伤可能导致静脉梗塞而导致严重后果。浅静脉解剖走行可在术前MR静脉造影中明确，以备手术。

为了保护滑车神经，小脑幕切口应位于其在小脑幕缘走行的后方。滑车神经在所有颅内神经中具有最长的颅内行程和最小的直径，因此容易术中损伤。在小脑幕切开过程中，可以使用用于牵拉小脑幕的钝钩来识别和保护幕下结构和岩上窦。术中岩上静脉（SPV）闭塞通常不会导致静脉梗塞和水肿，但应尽可能保留较粗的静脉，以降低手术并发症的发生率。Tanriover提出了与Mecke腔和内听道相关的SPV分类。在类型3（SPV从内侧汇入Meckel腔）和类型2（位于Meckel腔内侧和内听道之间）中，幕下结构的暴露可能需要牺牲静脉。在牺牲岩上窦之前，应进行术前静脉造影分析，以排除罕见的罗森塔尔基底静脉汇入岩静脉，然后汇入岩上窦的病例。

关于小脑幕的血液供应，由脑膜垂体干发出的小脑幕内侧动脉是最稳定的动脉。大脑后动脉和小脑上动脉均为小脑幕内侧区域供血，大脑后动脉幕支，在小脑幕的游离缘向下延伸；小脑上动脉的分支来自侧脑桥顶部段，其直径小于1mm。需谨记这些分支，在幕瓣外翻过程中可能会遇到麻烦的出血。这些分支也可能从主干动脉上撕脱。

当幕上切迹空间暴露受限时，颞下入路可与经颞经脉络膜入路相结合。病变幕下部分的暴露受到小脑幕的限制。小脑幕上方的最佳切口应广泛暴露后颅窝结构，并将损伤神经血管结构的风险降至最低。在某些情况下，使用缝线略微牵拉小脑幕游离边缘即可。这可以通过垂直于小脑幕游离缘的小切口（10mm）进一步延伸。为了实现脑干更多的腹侧和尾侧暴露，每种幕切口技术都可以与岩前切除术相结合。与硬膜外岩前切开术相比，硬膜内岩前切开术可以提供一个机会来进行所需的岩尖磨除以处理病变。

入路适应症：颞下入路为大脑后动脉提供了最短、最直接的入路。单纯颞下入路可用于处理大脑后动脉瘤，直至大脑后动脉P3段。一些研究常用颞下入路探查位于切迹中间隙和脑干前外侧的脑膜瘤，尤其是肿瘤位于内耳道中线以上和内侧时。岩斜脑膜瘤也可以通过联合磨除岩尖进行切除。

颞下经小脑幕入路提供了三叉神经发出区的良好可视化，包括三叉神经到脑桥腹外侧。最近，Ogiwara等人发现，它适用于采用标准乙状窦后入路手术后复发性三叉神经痛，或当责任血管位于神经根发出区远端或其前外侧时。

在选择手术入路时，对于漏斗后/视交叉后区域，必须考虑鞍旁肿瘤相对于视交叉和垂体柄的位置。漏斗后/视交叉后颅咽管瘤通常向后颅窝延伸。采用标准的前外侧入路，视交叉后的狭小间隙使得术者在深而窄的视野中分离解剖神经血管极其困难。颞下入路采用动眼神经和颈内动脉之间的间隙以及大脑后动脉和后交通动脉之间的空间，提供了进入漏斗后/视交叉后肿瘤的入路。另外，经鼻内镜蝶窦入路也可用于通过牵拉垂体和磨除后床突切除视交叉后/切迹后间隙的肿瘤。

小脑幕切迹是一个复杂的区域，包含许多重要的神经血管结构。由于这些结构和狭长的空间，硬膜下颞下入路的幕下延伸在技术上要求很高。深入的解剖经验对于切除该区域病变的安全和成功至关重要，同时还需要进一步了解病变情况下神经血管结构以及切迹间隙的解剖变异。