↓ 消化病学专题丨41

筛查检测的结直肠癌（CRCs）的治疗往往比分期匹配的非筛查检测的CRCs的侵入性更低，但其原因尚未完全弄清楚。本研究评估了在荷兰筛查项目内外检测到的Ⅰ期CRC的治疗。

分析荷兰癌症登记处在2008年1月1日至2020年12月31日期间诊断的所有I期CRCs的数据，比较筛查检测和非筛查检测的I期CRCs的患者、肿瘤和治疗特征。采用多变量logistic回归方法评估治疗（仅局部切除与手术肿瘤切除）与患者和肿瘤特征之间的相关性，并对T分期和肿瘤位置进行分层。

自2014年以来，荷兰逐步实施了全国性的CRC筛查计划。该计划的目标人群是55-75岁的男性和女性。目标人群被邀请每两年接受一次筛查，包括粪便免疫化学测试（FIT）。FIT阳性的人会收到结肠镜检查的邀请。FIT阴性的人群在2年后再次进行FIT筛查。

主要结局包括筛查检测与非筛查检测的Ⅰ期CRC的发生率和治疗，以及T1/T2肿瘤的整体和单独治疗。次要结局包括肿瘤特征以及与筛查检测与非筛查检测的Ⅰ期CRC治疗相关的因素。

与未筛查的Ⅰ期结直肠癌相比，筛查检测的Ⅰ期结直肠癌的T1比T2更常见（66.9% vs. 53.3%;P < 0.001）。当仅考虑T1肿瘤时，筛查检测到的结肠癌和直肠癌都比未筛查检测到的 T1癌更常接受局部切除治疗（比值比 [OR] 2.19,95 %CI 1.93-2.49;和 OR 1.29,95 %CI 1.05-1.59），根据性别、肿瘤位置、淋巴血管浸润（LVI）状态和肿瘤分化进行调整。

在预筛选时期，Ⅰ期结直肠癌由50.4%（n=3052）T1结直肠癌和49.6%（n=3008）T2结直肠癌组成（图1）。在筛查时期，筛查检测到的Ⅰ期CRC包括68.5%（n=4172）T1结直肠癌和31.5%（1922）T2结直肠癌。 未筛查检测到的Ⅰ期CRC由54.6%（n=5464）T1结直肠癌和45.4%（4538）T2结直肠癌组成。筛查检测和非筛查检测的Ⅰ期CRCs的T1/T2比例差异显著（P < 0.001）。筛查检测到的CRC患者比未筛查检测到的CRC患者略年轻（P < 0.001）（表1）。在筛查时代，无论检测方式如何，所有Ⅰ期结直肠癌患者均为男性，其中T1Ⅰ期结直肠癌组男性比例最大（P < 0.001）（表1）。

表1. 在CRC筛查项目内外检测到的T1/T2I期结直肠癌（CRCs）的特征。

图1. Ⅰ期结直肠癌（CRCs）的T期分布。在统计分析中未考虑预筛选CRC。

图2.Ⅰ期结肠直肠癌T分期及检测方法。SD：筛查检测 *差异有统计学意义。

图3. 2014-2020年T1结肠癌和直肠癌检测方法及治疗方法。

在预筛选时期，33.1%（n = 746）的T1和0.4%（n = 11）的T2结肠癌仅通过局部切除治疗。在筛查时期，对56.4%（n = 1753）的筛查检测T1结肠癌和35.9%（n = 1332）的非筛查检测T1结肠癌进行局部切除（P < 0.001）（图 2a）。在T2结肠癌中未观察到这种差异;大多数患者接受手术肿瘤切除术治疗（99.6%），筛查检测和非筛查检测的T2结肠癌在治疗方面没有观察到显著差异（P=0.89）（图2b）。在筛查发现的结肠癌（APC 1.5 %，95 %CI 1.4 % 至 4.4%）（图 3a）以及非筛查检测的结肠癌（APC 3.2 %、95 %CI 3.1 % 至 9.9%）中，局部切除治疗的T1结肠癌比例随时间略有增加（图 3b）。然而，没有观察到趋势的显着变化。

在预筛查时期，79.1%（n = 564）的T1和15.2%（n = 47）的T2直肠癌仅通过局部切除治疗。在筛查时期，75.2%（n = 751）的筛查检测T1直肠癌与69.2%（n = 1135）的未筛查检测T1直肠癌进行了局部切除（P < 0.001）（图2c）。同样，T2直肠癌的治疗没有显著差异：91.8%（n=424）的筛查检测和90.0%（n=1033）的未筛查检测T2直肠癌通过手术肿瘤切除治疗（P=0.51）（图2d）。在筛查时期，通过局部切除治疗的T1筛查检测到的直肠癌的比例在2016年之前有所下降，此后显着增加：APC 2014-2016，-3.9%（95 %CI -12.4% 至 5.4%）;APC 2016–2020,3.2%（95%CI 0.7%至5.8%）（图3c）。从2014年起，通过局部切除治疗的T1非筛查检测直肠癌的比例有所增加;然而，这种趋势并不显著（APC 2.7 %， 95 %CI -0.6 % 至 6.2%）（图 3 d）。

在T1直肠癌中，女性接受手术肿瘤切除的可能性高于男性（比值比 [OR] 1.26,95 %CI 1.03 至 1.55）（表 2）。LVI患者更有可能在T1结肠癌（OR 3.15,95%CI 2.61至3.81）和T1直肠癌（OR 1.55,95%CI 1.17至2.03）中接受肿瘤手术切除。在诊断为T1结肠癌的患者中，右侧肿瘤患者比左侧肿瘤患者更可能接受肿瘤手术切除术（OR 4.20,95%CI 3.61至4.90）。在T1结肠癌（OR 6.96,95%CI 3.63至12.85）和T1直肠癌（OR 3.19,95%CI 1.26至8.43）中，与肿瘤分化良好的患者相比，肿瘤低分化的患者也更常接受肿瘤手术切除治疗。

表2. 单独的T1结肠癌和T1直肠癌模型的治疗与患者和肿瘤特征之间的多变量logistic回归分析。

与未筛查检测到的Ⅰ期结直肠癌相比，筛查检测的Ⅰ期结直肠癌的治疗侵入性较小，部分原因是T1癌的发生率较高，T1筛查检测的Ⅰ期结直肠癌也比未筛查检测到的结直肠癌更可能接受侵入性较小的治疗，并针对LVI和肿瘤分化等危险因素进行了调整。未来的研究应调查局部切除的选择是否与未确定的癌症相关因素或内镜医师的专业知识有关。

几项研究比较了T1 CRC的局部切除率和手术肿瘤切除率。在本研究中所有T1 CRC的敏感性分析中，筛查检测到的T1 CRC的局部切除率（55.5%）高于未筛查检测到的T1 CRC （41.5%）。这些观察到的比率高于意大利（23.1%）、英国（31%）、美国（35.5%）和法国（21.3%）的其他四项研究。其原因尚不完全清楚，但可能是由于近年来内镜技术的改进，使得仅通过局部切除就可以切除T1 CRC。值得注意的是，提到的一些研究是多年前进行的，因此可能无法反映T1 CRC当前的治疗趋势。

这项研究的一个主要优势是其样本量大，包括2008年至2020年间诊断的所有Ⅰ期 CRC，使用全国范围内基于人群的癌症登记数据。大样本量使我们能够进行多个亚组分析。通过使用全国性数据库，我们可以包括所有CRC。

本研究的主要局限性是缺乏可能推动治疗选择的相关危险因素（即形态学、残留肿瘤状态和肿瘤出芽）的数据。这是因为其中一些因素在NCR中仅部分可用，而其他因素直到研究的后期才被记录。此外，只有国家数据库中的一部分患者才能获得有关合并症或患者偏好的完整信息。由于这些风险因素没有以标准化方式进行评估和/或记录，也没有在人群水平上可用，因此我们没有将它们纳入统计分析。建议对相关危险因素进行标准化评估和报告。

总之，研究结果支持的观点为：筛查检测的Ⅰ期CRC的微创治疗占比较高，至少部分归因于筛查检测的Ⅰ期CRC中的T1肿瘤发生率高于非筛查检测病例。然而，还有其他因素可能导致筛查检测和非筛查检测病例之间的治疗差异，目前尚不清楚。未来的研究应调查局部切除的选择是否与未确定的癌症相关因素或内镜医师的专业知识有关。长远来看，复发率可以证明微创治疗是否合理。