↓ 神经外科专题丨155

细菌性脑膜炎的预防和治疗已经取得了重大进展，但神经系统并发症的高患病率仍然是一个挑战。癫痫发作是最常见的神经系统并发症，其次是硬膜下积液。婴儿细菌性脑膜炎的典型并发症是硬膜下积液，婴儿硬膜下积脓或积液占儿童局限性颅内感染15%-20%;在婴儿中，这一比例可达到40%-60%，其预后高度依赖于早期诊断和及时干预。影像学的进步使硬膜下积液的早期发现和诊断成为可能。保守治疗与手术引流，是否切除脑膜炎后硬膜下积液(postmeningitis subdural collection，PMSC)的包膜，在过去几十年一直存在争议。保守治疗适用于婴儿PMSC，其中大多数对抗生素治疗有效。手术需要考虑影像学的客观结果，并将其与临床变化以及PMSC转化为脓肿的潜在破坏性后果联系起来。

儿科医师更多提倡保守抗感染治疗，以避免与手术相关的并发症或死亡。神经外科倾向于对有前囟膨出、抗生素无效的持续发热或癫痫发作的患者进行手术。此外，PMSC可能转化为脓肿或导致皮质血管的感染性血栓形成和破坏性卒中，更倾向于手术治疗。本研究旨在探讨婴幼儿PMSC手术治疗的适应证及安全性。

图1： PMSC性别、年龄、免疫情况和结局特点

表1：PMSC患者一般特征

细菌性脑膜炎的病死率高达30%;多达50%的幸存者有神经系统后遗症，包括PMSC，这与感染微生物的类型有关。

PMSC也被称为硬膜下积液或婴儿硬膜下积脓。细菌性脑膜炎引起的PMSC在婴幼儿中并不少见。PMSC在脑膜炎婴儿和细菌性脑膜炎儿童的发生率分别为40%-60%和20%-39%。PMSC不同于单纯硬膜下积脓，单纯硬膜下积脓是由鼻窦或中耳感染引起的局部感染直接扩散的结果，很少由败血症引起。单纯硬膜下积脓多发生于年龄较大的儿童、青少年和成人。相比之下，PMSC是脑膜炎的结果。虽然一些研究交替使用这两个术语，但病理生理学不同。本研究在88.2%的患者中鉴定了PMSC的致病菌，肺炎链球菌最多见(58.8%)。在全球范围内，肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌是所有年龄组中最常见的病原体，分别占细菌性脑膜炎病例的25.1%-41.2%和9.1-36.2%。在欧洲，脑膜炎奈瑟氏菌是1-5岁婴儿中最常见的病原体(47%)，而肺炎链球菌在6-18岁儿童中最常见。研究表明，33.3%的PMSC病例由脑膜炎奈瑟氏菌引起，22.2%由流感嗜血杆菌引起，肺炎链球菌占25.9%，大肠埃希菌占11.1%，B族链球菌和奇异变形杆菌占3.7%。在其他研究中，β族链球菌和大肠杆菌被认为是最常见的病原体，占所有病例的65%-78% 。在其他研究中，硬膜下液体培养鉴定出以下菌种:金黄色葡萄球菌(43.5%)、厌氧菌(30.4%)、大肠杆菌和流感嗜血杆菌(26.1%)。

75%以上的急性细菌性脑膜炎婴儿尽管得到适当治疗，仍可能出现神经系统并发症。这强调了在治疗期间密切监测的重要性。密切监测有助于早期发现PMSC并及时手术清除，最大限度地降低负面影响。在此研究中，PMSC手术的最常见适应证是持续或复发性发热、惊厥和前囟膨出（提示颅内高压）。

Hsu等报道，47.1%的小于90天的婴儿发生PMSC，其中约一半(22.4%)需要手术治疗。但这一比例包括了脑膜炎后脑积水患者。在另一项研究中，所有患者均进行了手术干预(21%的患者进行了硬膜下引流术，79%的患者进行了颅骨切除术)，目的是清除引流脓液、分离致病细菌并降低颅内压。但对于发生脑膜炎脓肿形成的患儿，一般情况下，在急性期，当脓液较稀，可行钻孔引流术；慢性期，当脓液较厚，多囊分叶时进行开颅术效果较好。另一些研究则普遍主张开颅手术，并为感染性休克、镰旁积液和PMSC患儿同时留置引流。从外科角度看，开颅手术是一种较好的手术方式，钻孔手术复发率高。相比之下，Liu等人的一项研究纳入了大量的婴儿患者，比较了颅骨钻孔手术和开颅手术，得出的结论是颅骨钻孔手术创伤更小，可以达到与开颅手术相同的目的。反对钻孔引流的一个论点是，在最初的操作中，钻孔不能提供足够的暴露来完全清除。另一方面，开颅术中暴露较大可能增加并发症的风险，如脑肿胀时硬脑膜关闭困难或皮肤感染等。

PMSC存在持续发热、前囟膨出和癫痫发作是手术干预的指征。颅骨钻孔引流术联合抗生素治疗PMSC是一种安全有效的治疗方法，具有良好的临床效果和可接受的并发症和病死率；对于脓液积聚较厚的患者应考虑开颅手术。