↓ 消化病学专题丨37

背景：最近的研究表明，内镜医生中较高的近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）与患者结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC）发病率和死亡风险较低相关。我们的目标是评估电子学习资源对PSPDR的影响。

方法：我们在荷兰基于粪便免疫化学测试的结直肠癌筛查计划内进行了一项多中心随机对照试验。内镜医生采用每个中心的分组随机化进行随机化，以接受60分钟关于锯齿状息肉检测的电子学习资源或不接受。PSPDR是根据在干预前27个月和干预后17个月期间进行的所有结肠镜检查计算的。主要终点是干预组和对照组（治疗意向）之间的PSPDR差异，以时间（干预前/干预后）和时间（干预/对照）为固定，内镜医生为随机。

结果：包括116名内镜医生（57名干预者，59名对照者），分别进行了27494次和33888次结肠镜检查。干预组干预前PSPDR中位数为13.6%（95%CI 13.0-14.1），对照组为13.8%（95%CI 13.3-14.3）。干预组干预后PSPDR随时间的推移显着高于对照组（17.1%vs 15.4%，P=0.01）。

结论：在意识增强、PSPDR增加的时代，内镜医师参加一次性电子学习课程后，PSPDR的增加速度明显快于不参加电子学习的内镜医师，广泛实施可降低PCCRC的发生率。

近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）被定义为所有结肠镜检查中至少检测到一个近端锯齿状息肉的比例，已被建议作为结肠镜检查质量指标，并可用于评估内镜医生在检测所有临床相关锯齿状息肉方面的表现。该参数优于锯齿状息肉检出率，因为现在不考虑不相关的远端增生性息肉，它也优于无柄锯齿状病变检出率，因为PSPDR在诊断无柄锯齿状病变时不受病理学家之间观察者差异的影响[12] [13]。最近，两项研究证实了PSPDR作为结肠镜检查质量指标的附加价值，表明接受PSPDR较高的内镜医生结肠镜检查的患者PCCRC和CRC相关死亡率较低。内镜师的PSPDR增加1个百分点，已经将患者的PCCRC风险降低了7个百分点，死亡率降低了3个百分点。两项研究都证明了PSPDR与众所周知的腺瘤检出率（ADR）的价值，因为接受内镜医生治疗的高ADR和高PSPDR的个体PCCRC发病率和死亡风险最低。

PSPDR是通过降低PCCRC发病率来提高结肠镜检查效果的一个目标。在之前的一项研究中，17名内镜医生的PSPDR在简单的课堂演示后显著改善，但这项研究不是在随机环境中进行的。此外，广泛实施这种现场教育干预需要资源和经验丰富的教师。因此，易于实施的教育干预，如电子学习资源，是有必要的。几位专家最近表示，需要证据证明锯齿状息肉检出率可以通过使用合理的干预措施在筛查计划中得到提高。我们的目标是评估电子学习资源对随机对照环境中内镜医生PSPDR的影响。

我们通过与第三方合作开发了电子学习资源（图1），内容很大程度上基于我们之前的课堂教育。

图1. 电子学习幻灯片示例。左上幻灯片：光学诊断的选择题，显示息肉的窄带成像；还提供息肉的白光图像。右上幻灯片：解释如何使用WASP标准的流程图进行光学诊断。左下幻灯片：参与者圈出不正确的息肉位置并收到反馈。右下幻灯片：训练光学诊断，反馈WASP标准的特征。

在2020年9月1日至2020年11月30日筛查的所有175名内镜医生中，我们根据每个中心随机化（图2）随机分配了86名到干预组，89名到控制组。干预组共有68/86名内镜医生（79.1%）和控制组的75/89名内镜医生（84.3%）签署了知情同意书。在随访结束时，我们排除了27名在干预前或干预后进行结肠镜筛查少于100次的内镜医生。因此，干预组的57名内镜医生和对照组的59名内镜医生被纳入意向治疗分析。对于每个协议分析，另外4名内镜医生被排除在干预组之外，因为他们没有完成电子学习。

图2. 流程图。FIT，粪便免疫化学试验；ITT，意向治疗；PP，按方案进行。

在意向治疗分析中，干预前干预组内镜医师的PSPDR中位数为13.6%（95%CI 13.0-14.1），对照组内镜医师的PSPDR中位数为13.8%（95%CI 13.3-14.3）。干预后PSPDR中位数为干预组17.1%（95%CI 16.5-17.8），对照组为15.4%（95%CI 14.8-16.0）（图3）。对照组内镜医师的PSPDR随时间显著增加（比值比[OR] 1.12,95%CI 1.06-1.20，P<0.001）。干预组内镜医师干预后PSPDR明显高于对照组（OR 1.12,95%CI 1.05-1.19，P=0.01）。在每个协议分析中也是如此（OR 1.10,95%CI 1.00-1.20，P=0.04）。

图3. 干预前后近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）和腺瘤检出率（ADR）。

图4. 干预前近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）与电子学习的影响之间的关系。PSPDR差异，每个内镜医生干预前和干预后PSPDR的绝对差异。

干预前测量的DiffPSPDR与PSPDR呈负相关（β=-0.29,95%CI 0.62–0.91，P=0.005）(图4)，即干预前PSPDR越低，干预后PSPDR绝对上升越大。

在这项随机对照试验中，我们证明进行60分钟电子学习的内镜医生在随访17个月时比没有进行电子学习的对照内镜医生PSPDR明显更高。干预前PSPDR较低的内镜医生从电子学习中获得了更多的好处。考虑到PSPDR与PCCRC发病率和相关死亡率的负相关，易于实施的电子学习资源有助于降低全球PCCRC发病率和死亡率。

这是第一个评估旨在改善PSPDR的教育干预效果的随机对照试验。这项研究是在我们有组织的国家筛查计划中进行的。这种设置确保了前瞻性记录数据的高质量，以及如前所述的内镜师和病理学家的高质量；这些因素在评估息肉检出率时至关重要。

我们的电子学习资源是一种有效的、低成本的、60分钟的教育工具，可以在世界各地的许多实践中轻松实施，目的是提高日常结肠镜检查实践中的PSPDR。电子学习在严格的认证内镜师环境中是有效的，这些内镜师受到质量监控，PSPDR相对较高。这种电子学习资源也可以添加到筛查计划中内镜师的认证和审核过程中。正如我们证明的那样，PSPDR较低的内镜师从电子学习中受益更多，而PSPDR在其他环境中可能较低，我们的电子学习资源在这些群体和环境中的影响可能更大。因此，包括PSPDR在内的所有质量参数的准确登记对于确保和提高结肠镜检查质量至关重要。

总之，在这项随机对照试验中，我们证明，在对锯齿状息肉认识不断提高的质量保证的前提中，一次性电子学习对提高PSPDR是有效的。PSPDR低的内镜师接受培训的好处最大。这些结果支持广泛实施这种电子学习资源，以降低PCCRC的发病率和死亡率。