↓ 神经外科专题丨107

脊柱手术后至少3天内常有中度至重度疼痛。这是从骨膜下分离肌纤维的结果。为了充分暴露脊柱的解剖结构，必须对椎旁肌肉进行游离暴露操作。虽然疼痛因其主观性而难以定量，但研究表明，尽管卧床休息和服用镇痛药物，但在术后第1天10分视觉模拟评分(VAS)≥7分的术后疼痛是常见的。之后疼痛开始逐渐减轻，大约在干预后第3或第4天VAS ≤3分。脊柱手术后的疼痛管理只在特定研究中有报道，但疼痛程度和疼痛缓解取决于手术的类型和广泛程度。

研究表明，有效的疼痛管理通过减少对创伤组织的应激反应来降低患者术后并发症的发生率。患者能够更快地恢复，从而缩短住院时间。这不仅是因为疼痛减轻，还因为潜在的镇静镇痛药物的使用减少。近年来，寻找更安全、更有效的方法来缓解脊柱手术后疼痛的研究越来越受到关注。这是加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery, ERAS)最重要的理念之一。已发表了一些使用不同种类镇痛药的研究，包括联合方案，阿片类药物(芬太尼、吗啡、曲马多)、长效局部麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)、非甾体类镇痛药和肌松药等，以及不同的给药途径(鞘内、硬膜外、连续输注、静脉、口服)。这些药物可引起许多相关的不良反应，包括恶心和呕吐、运动功能下降、嗜睡、呼吸抑制，以及静脉管路定植引起的局部或全身性感染。此外，尽管在一些研究中观察到术后疼痛减轻，但持续输注镇痛药似乎并没有改善活动或加快恢复速度。基于传统术后镇痛策略的局限性，需要一些不增加并发症的新技术来管理术后疼痛。在这种情况下，将长效麻醉药(如布比卡因、罗哌卡因)在切开前、后沿切口路径和切口周围局部浸润，已成为常用的“标准技术”。大量研究比较了术前和术后通过浸润肌肉平面(切口周围)和皮下组织给予的长效局麻药和安慰剂的效果。但结果仅显示疼痛程度略有减轻，而且患者止痛药使用量没有明显减少。因此，虽然手术前局麻药浸润伤口是疼痛治疗的标准方法，但其有效性仍存在争议。

2016年，Foreo等人描述了一种治疗癌症患者胸椎神经性疼痛的新方法，描述了一种新型的竖脊肌筋膜间阻滞方法（ESP），即在超声引导下，在横突与竖脊肌之间的T5横突各插一根穿刺针，随后双侧注射0.25%布比卡因20mL，使麻药从T2至T9扩散。这些结果中一个突出的发现是，即使仅推注1次，患者也能在很长一段时间内无疼痛，最长可达7小时。该研究发表后，大量病例报告开始记录使用ESP阻滞用于其他疼痛病理和手术干预。尽管ESP似乎是一种简单而新颖的疼痛缓解方法，但最近只有一项研究将ESP阻滞与活性药物和安慰剂进行了比较，尚未有研究在脊柱手术后将ESP阻滞与标准伤口浸润麻醉进行比较。本研究的目的是比较这两种技术在腰椎开放手术中的有效性和安全性。

图1：(A-C)正位投影术中X线图像。(A)在L4横突(TP)的尖端放置19- 21号穿刺针。(B)使用3mL生理盐水混合2mL造影剂分离竖脊肌平面。(C)准备2支20 ml注射器，每支注射器含有10mL 0.5%布比卡因，使用10mL生理盐水稀释，双侧输注，转动针头斜面，以获得更好的扩散效果。

表1：进行椎间盘切除术或单节段减压的患者中，ESP阻滞与标准伤口浸润麻醉技术的比较。

图2：在22例(55%)进行椎间盘切除术或单节段减压的患者中，有10例(90.9%)在术后7小时报告手术部位疼痛，平均视觉模拟评分(VAS)为2.7分。在 ESP阻滞组中，无患者报告疼痛(p< 0.0001)，平均VAS为0 (p< 0.0001)。在18例多节段减压 (45%)的患者中，9例使用ST, 8例(88.9%)在术后1小时报告疼痛，而在9例使用ESP阻滞的患者中只有3例(33.3%)(p=0.0498)。ESP组平均VAS评分几乎为0 (0.5;p= 0.0002)。ST组全部9例患者在术后7小时出现疼痛，而ESP组只有1例(11.1%)(p¼0.0004)。此外，ESP患者的平均VAS明显较低(0.2;p < 0.0001)。术后24 h, ESP阻滞组患者均未出现疼痛(ST组7例[77.8%]，ESP组0例;P =0.007。(E,F) ESP阻断的多节段减压的患者术后均未使用阿片类药物(ST组平均吗啡补充剂量为3.2,ESP组为0;p = 0000)。

脊柱手术后手术部位疼痛缓解通常预示着较好的术后结局。并且可以促进更快的运动康复，防止血栓形成和伤口感染等并发症的发生，减少阿片类镇痛药的用量(与阿片类镇痛药本身的不良反应相关)，并促进早期出院降低公共卫生成本。多年来，使用局麻药(如布比卡因或罗哌卡因)进行术前和围手术期伤口浸润麻醉已被标准化。在2012年发表的一篇综述中，Kjærgaard等确定了17项研究，其中8项因方法学问题被排除。在入选的9项研究中，只有7项研究收集了脊柱手术后手术部位疼痛管理的数据。其中3项研究观察到术后疼痛程度显著减轻，主要发生在术后2-4小时。在其余的研究中，未观察到术后疼痛分级的显著差异。6项研究也记录到术后24小时内阿片类药物用量减少。但在大多数情况下，术后早期要求首剂镇痛药物补充，因此阿片类药物累积用量的减少幅度较小。这篇综述的得出的主要结论是虽然术前和术后长效麻醉药局部伤口浸润已被确定为疼痛管理的标准技术，但其实用性尚未确定。

2016年，Forero等人描述了一种治疗胸椎神经病理性疼痛的新技术，一种新型的筋膜间药物阻滞脊竖肌平面技术（ESP）。ESP阻滞由于作用于脊神经腹支而实现了胸前外侧的区域镇痛；作用于背支而实现了竖脊肌和椎体的区域镇痛。此研究两例患者有严重的神经病理性癌痛，在超声引导下进行阻滞。将穿刺针置于双侧T5棘突外侧3cm处，在菱形肌和竖脊肌之间，注射0.25%布比卡因20mL，使麻醉药物从T3至T9播散。记录了超过7小时的镇痛效果。此外，在L4水平使用ESP阻滞用于下肢神经病理性疼痛和髋关节置换术的疼痛管理也获得了良好的效果。既往研究中未见与ESP阻滞技术或所使用药物相关的不良反应记录。也未观察到对运动或感觉诱发电位的影响，未见一过性轻瘫的报道。稀释麻药似乎可抑制向脑的伤害性输入和外周敏感化，而不抑制运动或感觉神经传导。药物通过筋膜和肌肉扩散而产生的区域镇痛是这种技术有用和有效的关键。

迄今为止还没有研究将ESP阻滞技术与标准伤口浸润麻醉进行对比。根据经验，脊柱外科医生对C臂比超声引导更熟悉。手术时在手术室使用C臂有助于提高ESP阻滞的性能，并且不会延长手术时间。在此研究中，观察到脊柱手术后的C臂引导下ESP阻滞在缓解术后7小时内伤口疼痛方面具有优势，但主要适用于那些进行了椎旁肌广泛分离的患者。此外，C臂引导下ESP阻滞未增加并发症，也没有增加患者或医疗机构的额外费用。在接受此技术的患者中，显著减少了制动和住院时间，以及减少了阿片类药物的使用。更重要的是，在患者术后立即进行了非对比剂计算机断层扫描，发现药物在多个层面的硬膜外间隙以及在髂肌和腰大肌周围的扩散。这意味着它不仅可用于治疗椎间孔或中央管狭窄的神经根性疼痛，还可用于涉及脊柱侧入路手术中的疼痛管理。

ESP阻滞是一种安全的方法，在脊柱开放手术患者的术后疼痛管理中似乎优于浸润伤口技术。未来的研究需要验证其对关节融合术/固定和微创手术的有效性，以及对慢性脊柱疼痛的缓解作用。