本文报道了一例73岁女性患者，患严重的主动脉瓣狭窄，接受外科主动脉瓣置换术。术后出现了进行性加重的低心排血量综合征并伴有心肌缺血的迹象。血管造影显示，左冠状动脉夹层，夹层从冠状动脉开口延伸至整个左冠状动脉系统的远端，夹层的弥漫性排除了介入治疗的可能，因此行急诊冠状动脉旁路移植术。虽经前期良好的治疗，但患者在2个月后死于肺炎引起的感染性休克。

选择性冠脉插管进行停搏液的顺行灌注是一种广泛应用于主动脉瓣手术的术中心肌保护技术。冠脉的直视插管对冠状动脉的损伤是一种罕见但令人畏惧的并发症。本文介绍了在外科主动脉瓣置换术后，从左冠状动脉系统开口延伸到外周的弥漫性冠状动脉夹层。

一名73岁的严重主动脉瓣狭窄女性患者接受了择期外科主动脉瓣置换术，STS评分为1.62%。经冠脉造影证实排除合并冠状动脉疾病(►图1a)，经胸超声心动图显示左心室射血分数保留，主动脉瓣二叶式增厚，开口面积0.9 cm2，最大压差和平均压差分别为73和44mmHg。

全身麻醉诱导后，行胸骨正中小切口，建立体外循环。主动脉阻断后，将含血停搏液注入主动脉根部，心脏停搏成功。主动脉水平切开后，每隔20min经选择性冠脉插管(SORIN，3.0 mm)顺行性注入停搏液。在使用生物瓣(Epic™ Supra Valve 23 mm, Abbott Cardiovascular, Plymouth, USA)进行主动脉瓣置换后，在轻微的正性肌力药物支持下成功脱离体外循环，无任何心肌缺血的迹象。

手术后4小时，患者出现血流动力学不稳。心电图显示V2-4 ST段轻度抬高，心肌标志物明显升高。经食道超声显示心尖部和前壁运动减弱，行急诊冠脉造影，造影显示弥漫性LCA夹层，从LCA开口开始延伸到远端分支(►图1B)。LAD夹层延伸至第一对角支，LAD的远端部分保留(►图1B-D)。RCA完整，由于夹层的复杂性，难以在真腔内找到合适位置，放弃了支架置入的介入治疗，决定通过冠状动脉旁路移植术恢复LAD远端和回旋支的分支钝缘支的心肌灌注。

术后血流动力学逐渐稳定，心肌标志物迅速下降，正性肌力药物成功停用。虽然前期恢复良好，患者后续出现呼吸功能不全，导致重新插管和气管切开，随后发展为重症肺炎和感染性休克。患者于术后61天死亡。

冠状动脉夹层是由自发性或医源性原因引起的一种罕见但潜在致命的疾病，通常与冠状动脉成形术和严重受累的冠状动脉有关，发生率0.07%到0.1%。

本文介绍了外科主动脉瓣置换术后广泛的LCA夹层，心脏手术后发生的医源性冠状动脉内膜撕裂偶有报道，但未描述发生率。在本例中，选择性冠状动脉插管用于心脏停搏液灌注、冠状动脉再移植和切除钙化主动脉根部被认为是冠状动脉夹层的潜在危险因素。

冠状动脉夹层的治疗取决于由此导致的心脏灌注不良程度与症状，包括对无症状患者的保守治疗，到介入治疗或紧急CABG术。介入方法对本患者不适合，由于逐渐恶化的低心排血量综合征，急诊外科心肌血运重建是唯一的选择。幸运的是LAD远端得以保留，可重建前壁血运。

本病例也说明了对术后早期进行冠状动脉造影的可行性（如果血流动力学恶化、心电图或超声心动图改变或心肌标志物明显增加）。这可能有助于早期发现这种医源性冠脉夹层，并及时进行挽救生命的补救治疗，从而最大限度地减少致命性后果。

图1 | (A) LCA 术前造影，证实冠脉无异常。( B-D )LCA夹层的术后血管造影。夹层起于左主干，回旋支的所有边缘分支均受影响，夹层沿左前降支延伸至第一对角支分叉处。

冠状动脉顺行灌注停搏液进行术中心肌保护是一种广泛应用于心外科手术的安全技术，心脏手术后发生的医源性冠状动脉内膜撕裂偶有报道，但尚未对其发生率进行报道，亟待相关研究说明相关危险因素，本文介绍的病例提示重视此类危险因素的影响，避免导致医源性冠脉夹层。然而，对于类似本病历所述重度AS而无AR的患者，缩短主动脉置换手术操作时间及使用更好的心脏停搏液（如：del Nido）,而避免直视下冠脉插管及每20分钟的重复灌注操作，或可避免悲剧的产生。遗憾的是，本文并未指出所使用的具体心脏停搏液。