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新闻
缺血性心肌病冠状动脉旁路移植术后射血分数恢复 2023-03-25
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Ejection Fraction Recovery after Coronary Artery Bypass Grafting for Ischemic Cardiomyopathy

缺血性心肌病冠状动脉旁路移植术后射血分数恢复
Ntinopoulos et al.

Thorac Cardiovasc Surg 2022; 70(07): 544-548

DOI: 10.1055/s-0041-1736246

关键词

CABG、非体外循环手术、心衰

背景

缺血性心肌病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)后左心室收缩功能的恢复存在争议。本研究旨在评价缺血性心肌病患者冠状动脉旁路移植术后左心室收缩功能随时间的变化。

方法

2017—2019年单中心共有 50 例 冠状动脉疾病(CAD)合并重度左心室功能不全(定义为射血分数(LVEF)≦35 %)患者接受了单纯CABG。对术3 个月和1年的超声心动图和临床随访资料进行回顾性分析 。

手术在正中胸骨切开术中进行46例(92 %),在左前外侧小切口手术中进行4例(8 %)。 17 例(34 %)患者接受了体外循环 (CPB),3例(6 %)患者因术中血流动力学不稳定,从非体外循环转为体外循环CABG,15例(30 %)患者在体外循环心脏不停跳下完成手术,2例(4 %)患者使用了心脏停搏液,布氏液用于心肌保护、顺行或间接作用于升主动脉 。在心脏停搏CAB G患者中,患者被降温至34℃,而在体外循环心脏不停跳的CABG患者中,未进行降温。采用升主动脉动脉插管和右心房静脉插管进行CPB。33例(66%)患者在无CPB(非体外循环)的情况下完成手术。

收集了以下患者数据:术前和术中 (年龄、性别、动脉高压、血脂异常、吸烟状况、糖尿病、冠状动脉病变支数、既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入治疗、慢性阻塞性肺疾病 、 既往卒中、外周动脉疾病、慢性肾脏疾病、CPB使用情况、手术紧迫性、冠状动脉吻合支数、 LVEF、欧洲心脏手术风险评估系统相加 )、院内术后 (插管时间、重症监护病房住院、术后 住院、因出血或压塞再次探查、术后肾脏替代治疗、植入型心律转复除颤器[ICD]或心脏再同步治疗除颤器[CRT-D]植入、心肌梗死、卒中和再次血运重建)和随访(术后3个月和1年的LVEF、ICD或CRT- D植入、心肌梗死 、卒中和术后1年的再次血运重建)。患者的基线 资料见表1。术前、术后3个月和1年采用超声心动图评估LVEF。

结果

住院结果:

中位气管插管时间为 6 (4 ~ 1 2)h,中位 icu 停留时间为 2 (1 ~ 3)d,中位术后住院时间为 9 (8 ~ 1 1)d。3例(6 %)患者因出血或心包填塞行二次手术探查 ,1例(2 %)患者术后行肾脏替代治疗。共有4例(8 %)患者在首次住院期间死亡。没有出现心肌梗死、卒中或者再次血运重建。1例术后出现有症状的室性心动过速、持续性LVEF为35%、QRS时限 >120 m s的非左束支传导阻滞 (LBBB)患者在术后第6天接受了CRT-D作为心源性猝死的一级预防(CABG期间已植入心外膜左心室电极)。

随访结果:

患者的3个月和1年随访数据见表 2。术后3个月(15 % [5 ~ 22%],p < 0.0001)、1年(23 % [13 ~ 25 %],p < 0.00 01)和3个月至 1 年(4 % [0 ~ 10 %],p < 0.00 01)的LVEF中位数较基线升高,差异均有统计学意义。术后3个月32例(74.4 %)LVEF升高10 %,1年30例(78 .9 %)LVEF升高10 %。术后1年无心肌梗死发生,无再次血运重建。共有6例(12 %)患者在术 后第1年死亡。总体而言,6 例(12 %)患者接受了CRT-D,1 例患者在首次住院期间接受了 CRT-D, 5 例患者在随访时接受了CRT-D。随访时 CRT-D 植入的适应证是通过持续有症状的LVEF 35 %和QRS持续时间>130毫秒的LBBB或QRS 持续时间>120毫秒的非LBBB(4 例 LBBB患者和1例非LBBB患者)一级预防心源性猝死。4 例(8 %)患者接受了ICD,目的是通过持续性LVEF(35 %)一级预防心脏性猝死。所有装置的平均植入时间点为术后平均0.44±0.33年。1例(2 %)患者在同侧 CRT-D 植入后2日出现可疑的短暂性脑缺血发作,表现为偏瘫和左上肢感觉减退,头颅计算机断层扫描检查结果正常,症状在随后5日和出院前几乎完全消退。

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表1 患者人群基线特征(n=50)

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表2 患者人群随访数据(n=50)

讨论

该研究的数据表明,接受CABG的缺血性心肌病患者在血运重建后的前3个月和1年内均表现出显著的LVEF增加。LVEF恢复在术后前3月明显更高,但在术后第1年继续保持。CABG 术后血运重建区域心肌血流明显增加,促进局部和整体左心室功能恢复,术后LVEF明显改善。然而,在心肌不可逆损伤的情况下,左心室功能无法恢复,因此只有通过 对存活的缺血心肌进行血运重建才能恢复收缩功能。利用术前动态正电子发射断层扫描(PET)和透壁心肌活检 ,一些作者能够证明较高水平的心肌血流量、较高的心肌葡萄糖摄取、 较少的组织纤维化和心肌细胞的特定改变(肌丝丢失和糖原累积)与可逆性左心室功能 障碍相关。其他作者能够利用多巴酚丁胺超声心动图、钆延迟增强的磁共振断层扫描和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)识别有存活的缺血心肌的患者,并预测心肌恢复情况。本研究中没有关于术前存活心肌的数据。因此,无法进行相关分析。

尽管上述影像学方法对术前心肌存活性的评估有助于预测CABG后左心室功能的恢复,但并非所有有证据证明有存活性的患者都能达到预期的LVEF恢复。Mandegar等研究 表明,术前多巴酚丁胺超声心动图显示左心室收缩末期容积较大且存活心肌节段较少的患 者术后LVEF 恢复的可能性较低。因此 ,左心室收缩功能差 、左心室重度扩张和存活心肌比例低的患者在 CABG 后预计不会出现显著的LVEF恢复。本研究中没有关于术前左心室扩张的数据,因此,无法进行相关分析。

但是必须强调本研究的优势,利用术后3个月和1年的超声心动图随访数据,我们能够分析缺血性心肌病患者术后LVEF的演变,显示了CABG术后3个月和1年的LVEF显著增加,为术后 1年的LVEF持续恢复提供了更多的数据。

研究局限

本研究存在与回顾性数据分析相关的局限性,以及这些分析固有的患者选择偏倚。此外,我们没有关于心肌存活性和左心室扩张的术前数据,这些因素与CABG后心肌功能障碍的可逆性相关,这可能可以解释一些患者LVEF未恢复的原因。

Knowledge Card

心血管疾病仍为全球范围内的首要死亡原因,缺血性心脏病作为一种常见的心血管疾病,是导致心力衰竭和死亡的主要原因。随着经济的发展、生活压力的增加以及人们饮食结构的改变,缺血性心脏病的发病年龄逐渐年轻化且发病率逐渐增高,严重影响国民健康。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》,中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为46.74%,城市为44.26%,而缺血性心脏病为心血管疾病中引起心力衰竭和死亡最主要的原因,该报告还显示:2018年,我国缺血性心脏病住院总费用为1119.82亿元,给居民和社会带来了严重的经济负担,已成为重大的公共卫生问题。目前缺血性心脏病的主要治疗手段包括药物治疗、冠脉介入治疗、外科冠脉搭桥手术(CABG)等,并且在缺血性心肌病的治疗中,CABG已被证明优于单纯药物治疗或经皮冠状动脉介入治疗。一些研究表明:术后左室射血分数(LVEF)的恢复归因于CABG术后血运重建区心肌血流量的增加。然而,关于术后LVEF恢复的时间变化存在争议,一些已发表的数据显示仅在术后早期受益。CABG术后中长期左心室收缩功能恢复情况有待进一步研究。

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本期推荐 & 解读  BY

涂治 初稿 / 范成铭 校审

范成铭,博士

The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 编委

中南大学湘雅二医院

范成铭博士的研究方向是心血管外科、缺血性心脏病的干细胞治疗。他主持了国家自然科学基金青年项目、湖南省自然科学基金优秀青年项目等多项课题。已在国际期刊发表学术论文55篇。他还是美国心脏协会AHA成员、动脉硬化、血栓形成和血管生理学委员会成员、国际动脉粥样硬化学会会员。