↓ 神经外科专题丨65

保留面神经功能是安全有效切除桥小脑角（CPA）区肿瘤的重要条件。在这种情况下，病变与面神经的位置关系，肿瘤的体积都也面神经损伤相关。应用于面神经的术中监测技术主要有以下三种：肌电图（EMG）、直接电刺激和运动诱发电位（MEP）。EMG用于记录连续监测神经活动，并进行分析，目的是预测面神经的术后功能，EMG已被临床广泛应用，作为术中机械刺激的基础监测技术。在耳鼻喉科和神经外科中引入面神经直接电刺激，有助于在整个手术过程中更加方便地定位面神经，被公认为可以有效的降低术后面瘫的风险。面神经的MEP有助于监测从初级运动皮质到面部肌肉运动通路的完整性。MEP的作用是提示面神经损伤的临界值并连续调整手术策略以防止造成面神经不可逆损伤。损伤标准值的设定是一个有争议的问题，在一些研究中，MEP振幅下降50%认为是可靠的临界值，但在其他研究中并未明确其临床意义。这项回顾性研究的目的确定前庭神经鞘瘤或桥小脑角其他病变切除术中面神经损伤时MEP的临界标准。

图1：在前庭神经鞘瘤切除术中患者P10记录的MEP（80–1500 Hz）。口轮匝肌MEP的振幅重复性降低（–100%），对刺激强度增加8%无反应（白色箭头）。术后三个月，患者面神经功能仍未恢复。

图2：术后评估其他桥小脑角病变MEP振幅不同降低的敏感性和阴性预测值

综合回顾CPA区手术，MEP振幅降低50%的损伤临界值标准对面神经功能的监测似乎并不可靠。本研究中观察到前庭神经鞘瘤切除中可永久性面神经功能障碍的MEP振幅降低30%，刺激强度增加10%后仍无反应性，这可能是因为前庭神经鞘瘤常与面神经粘连紧密，术中分离更容易损伤面神经。这类似于在切除岛状、中央前、后回病变时，经颅刺激电位应用不同的损伤临界标准。Dong和Matthies等人还发现，在类似和更大规模的病例中，MEP振幅降低35%，比MEP振幅降低50%面神经更容易损伤。较低的损伤临界值与先前观察到的MEP振幅降低50%相比，面神经功能预后差的发生率一致。但是这些面神经MEP表现在术中电生理监测领域没有得到广泛认可。

另一方面，此研究发现MEP临界值灵敏度和阴性预测值高于Tawfik等人最近报告的结果。这一观察结果可以通过单一的损伤标准适用于不同的病变类型而解释。公认的临界值标准是MEP振幅降低50%，但这对于前庭神经鞘瘤来说可能不够准确。事实上，MEP振幅降低超过30%可能已经与Brackmann评分（HBS）增加有关，就可以存在面神经损伤。对于面神经损伤病例，损伤临界标准较高可能导致较低的敏感性，并可能导致术中神经监测无法降低面神经功能损伤，使其失去临床意义。Seidel等人发现在前庭神经鞘瘤切除术中使用连续直接电刺激的并发症发生率较低。使用连续直接电刺激可以实时定位面神经位置及走行，可能有助于更好地保护面神经，并进一步降低面神经功能损伤发生率。面神经EMG分析表明，前庭神经鞘瘤手术与其他桥小脑角病变手术相比，面神经损伤临界值是不同的。正如Dong和Matthies等人认为，前庭神经鞘瘤的MEP振幅降低30%，对刺激强度增加10%无反应，此损伤临界值对于识别面神经损伤来说更加灵敏。因此，对于CPA区手术而言，不应将MEP波幅降低50%作为面神经损伤临界值的标准，需要将病变类型作为相关因素加以考虑。前庭神经鞘瘤是面神经损伤风险最高的肿瘤，采用更低临界标准可提高面神经MEP监测的可靠性，有助于减少面神经功能损伤，改善预后。

前庭神经鞘瘤和桥小脑角其他病变的手术有不同的面神经损伤MEP标准。前庭神经鞘瘤面神经损伤临界值认为是MEP振幅降低30%。