一名20岁男性护士，因发烧、胸痛、咳嗽、体重减轻和食欲下降 3 周被送往当地医院。胸部X线检查显示右侧大量胸腔积液。抗酸染色和直接显微镜下查找抗酸杆菌检测痰标本呈阴性。如果考虑患者为肺结核可以使用标准剂量的异烟肼 (H)、利福平 (R)、吡嗪酰胺 (Z) 和乙胺丁醇 (E) (HRZE) 进行抗结核治疗 (ATT)。

经过1周治疗，患者出现头痛症状并且意识水平逐渐下降，因此被转到上级医院继续治疗。入院时，病人无发热、缺氧、颈强直。在抗结核治疗后10天进行腰椎穿刺，脑脊液 (CSF)结果如下： 25 个白细胞/mm 3(80% 淋巴细胞)、蛋白质 109 mg/dL 和葡萄糖 0.4 mmol/L (7.2 mg/dL)，脑脊液抗酸染色、革兰氏染色、墨汁染色均为阴性。血清葡萄糖 6.7 mmol/L (121 mg/dL)。增强CT显示基底脑膜、外侧裂、皮层下和基底神经节区信号异常（[图1B，C]）。脑脊液Xpert MTB/RIF 检测结果为阴性。脑脊液Xpert MTB/RIF Ultra 检测呈弱阳性（利福平耐药性不确定）。继续进行抗结核治疗并且以每8小时 8 毫克的剂量静脉加入地塞米松。在第 17 天时，自动液体培养提示阳性。药物敏感性测试提示该患者对HRZE 敏感。患者在入院 2 周后去世。

结核性脑膜炎（描述见正文）：（A）胸部X线；(B)冠状位增强脑 CT 图像；(C)轴位增强脑 CT 图像。

结核性脑膜炎（TBM）是由于感染结核分枝杆菌（MTB）导致的脑膜非化脓性亚急性、慢性感染性疾病，致死率和致残率都非常高。结核性脑膜炎的患者可能没有肺结核的症状或者肺部X线未见明显异常。结核性脑膜炎患者脑脊液检查发现以淋巴细胞升高（~10-300个细胞/mm 3）为主和蛋白质水平升高（~50-400 mg/dL），脑脊液葡萄糖水平通常低于2.2 mmol/L。 脑脊液培养出MTB是诊断TBM的金标准，但是培养周期较长。此外，还开发了免疫学检测方法，如脑脊液抗原抗体检测、脑脊液γ-干扰素释放分析试验和脑脊液腺苷脱氨酶水平测定等。脑脊液Xpert MTB/RIF是一种高度自动化的诊断结核病及其利福平耐药的核酸扩增技术，较之前的涂片、培养及其他分子生物学检测技术，操作简单、敏感度高、污染少、生物安全度 高，但其诊断TBM敏感度仍然偏低。为提高检测的敏感度，研发出了脑脊液Xpert MTB/RIF Ultra。尽管目前的研究表明Xpert MTB/RIF Ultra诊断TBM的敏感度较其他方法有所提高，但其阴性结果仍不能排除TBM。因此继续寻找协助诊断TBM的方法不失为一种好的策略。

目前仍缺乏最佳的神经结核治疗方案。目前敏感结核性脑膜炎患者的抗结核治疗倾向于于利福平（Ｒ）+异烟肼（Ｈ）＋乙胺丁醇（Ｅ）＋吡嗪酰胺（Ｚ）（ＨＲＥＺ）治疗，WHO 建议使用 2个月HRZE强化治疗和7 -10 个月的HR巩固治疗方案，建议开始治疗时使用皮质类固醇激素（地塞米松或泼尼松龙），在第6-8周逐渐减量。糖皮质激素辅助性治疗的理念是基于其具有降低炎症反应和病死率的优势。关于糖皮质激素长期用药效果，有待更多研究进一步证实。

结核病是一种可治愈的疾病。早期诊断和开始抗结核治疗对于降低死亡率和减少神经系统并发症有重要意义。为提高神经结核的早期确诊率和治愈率，降低病死率和致残率，应加大高敏感度和高特异度诊断新技术和高效治疗方案的研发，为神经结核提供新的治疗和研究方向。