心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，在心电图上表现为P波消失和心室率极不规则。房颤被认为是脑卒中的独立危险因素，房颤相关的脑卒中与无房颤者相比，死亡率增加了2倍。有研究表明，来源不明的栓塞性卒中患者可能需要长期监测以发现无症状或阵发性房颤。目前常用CHA2ADS2评估房颤血栓栓塞风险，其局限性在于没有考虑其他卒中危险因素，如左心房扩张、酗酒、慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、房颤持续时间等。

目前房颤的脑卒中预防常用的方法包括：抗血栓治疗和左心耳封堵术。对CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者推荐口服抗凝药(OAC)。目前临床上常用的包括华法林和新型口服抗凝药物（DOAC），其中DOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）与艾多沙班（edoxaban）。随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生脑卒中的风险降低2/3。但在临床实践中，更多使用DOACs，有多项临床试验表明，DOACs比华法林更安全，且不需要监测凝血功能，便于患者长期治疗。

急性脑卒中患者何时进行抗凝通常是通过权衡抗凝后出血转化的风险与不抗凝的复发性缺血性卒中的风险来决定的。出血性转化的预测因素包括大面积梗死、既往颅内出血、血小板减少、机械取栓和脑叶微出血（考虑到与脑淀粉样血管病有关）。根据专家共识，美国卒中协会建议大多数患者在急性缺血性卒中后 4 至 14 天内开始使用 OAC；然而，对于出血性转化的患者，应延迟 OAC。

l  瓣膜性房颤患者

瓣膜性房颤是指中、重度二尖瓣狭窄以及机械瓣置换术后的房颤。与单纯房颤相比，血栓栓塞的可能性更高。目前临床上建议瓣膜性房颤患者接受华法林而不是DOACs预防脑卒中。

l  CKD（慢性肾衰）患者

有研究表明CKD是房颤患者血栓栓塞风险增加的独立危险因素。2015年的一项荟萃分析表明，eGFR <60 mL/min 的房颤患者发生血栓栓塞事件的风险比 eGFR ≥60 mL/min 的患者显着增加，此外随着肾功能下降血栓栓塞事件的年发生率呈线性增加。最新的 AHA房颤患者管理指南根据 CKD 的分期提出了以下建议：中度至重度慢性肾病（定血清肌酐≥1.5 mg/dL[阿哌沙班]，肌酐清除率：15-30 mL/min[达比加群酯]，肌酐清除率≤ 50 mL/min[利伐沙班]，或肌酐清除率：15-50 mL/min[依度沙班]）的房颤患者（除外中-重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者），可考虑低剂量口服DOAC。终末期肾病（肌酐清除率< 15 mL/min）或正在接受透析的房颤患者：可使用华法林（INR 2-3）或阿哌沙班口服抗凝治疗。

l  急性冠状动脉综合征和接受冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者

2013年的WOEST研究提示，对于需要抗凝联合抗血小板治疗的患者，华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比，出血事件明显减少，但血栓栓塞事件不增多。AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指出，使用低剂量利伐沙班（每天 15 毫克）或达比加群（150 毫克，每天两次）与 P2Y 12抑制剂（氯吡格雷）的双重治疗被认为是华法林三联疗法的合理替代方案，建议三联抗栓只适合短期使用（4到6周）。

l  接受心脏复律的患者

将房颤转为窦律的方法包括药物复律、电复律和导管消融治疗。对于房颤持续不超过24小时的患者，复律前无需进行抗凝治疗。否则应在复律前接受华法林有效抗凝治疗3周，复律成功后仍需华法林有效抗凝治疗4周。经食道超声心动图（TEE）可用于评估左心房血栓，有心内血栓的患者不应进行心脏复律。传统上使用华法林或低分子肝素进行抗凝。最近评估阿哌沙班（EMANATE，2018）、利伐沙班（X-VERT，2014）和依度沙班（ENSURE-AF，2016）随机对照试验证明了这些DOACs可作为传统抗凝药物的替代方案。此外，RE-LY试验表明达比加群酯预防脑卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法林相似。2019年的AHA/ACC/HRS 指南建议房颤复律后需要抗凝治疗的病人可使用华法林或其中一种 DOAC进行抗凝。

房颤导管消融围术期脑卒中风险增加，这可能与左心房内皮损伤有关，目前建议接受消融手术的患者在消融前3 周和消融后 8 周接受抗凝治疗。研究表明，针对导管消融的DOACs抗凝治疗与华法林一样安全有效；与华法林相比，大出血事件发生率在达比加群组显著低于华法林治疗组。术后抗凝8周后是否继续抗凝取决于患者的脑卒中风险。

左心耳是左心房壁中的耳状管状结构，被认为是 AF 患者中大多数血栓栓塞事件的来源。左心耳（LAA）封堵为非瓣膜性房颤患者提供了替代口服抗凝药物的一种非药物治疗方案。目前Watchman是美国唯一可用于临床的左心耳封堵器。术后，患者继续华法林和阿司匹林至少45天抗栓，然后使用6个月双抗，随后是终身单抗治疗。其他的左心耳闭合装置包括AMPLATZER Cardiac Plug（ACP）封堵器、LAmbre封堵器等。

综上所述，房颤与脑卒中的关系密切，这要求医师能对房颤做出诊断、监测和血栓栓塞风险评估，并且深入了解房颤患者发生卒中的潜在机制，以选择最佳的卒中预防方案。

阅读本刊更多论文，请点击这里。