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内镜技术在切除颅底恶性肿瘤中的作用:单一机构8年临床技术分析 2022-01-12
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#Thieme未来星计划荣誉推出神经外科专题,我们将与未来星计划的小伙伴们持续推荐解读与神经外科学相关的论文与研究,欢迎关注。同时,欢迎感兴趣的小伙伴加入我们。

本期推荐 & 解读  BY

亚东 | 首都医科大学

↓ 神经外科专题丨11

经鼻内镜技术广泛应用于颅底的良性肿瘤切除,如垂体瘤和颅咽管瘤。与传统开颅相比,内镜具有手术创伤小、住院时间短等优势。但是,内镜技术在颅底恶性肿瘤的应用尚不明确,对于颅底恶性肿瘤,内镜技术的局限性主要在于肿瘤全切率和残留问题。近年来,随着术中导航技术及3D影像重建技术的发展,已经推动了内镜技术在颅底恶性肿瘤领域的应用和发展。本研究对68例接受经鼻内镜切除的颅底恶性肿瘤患者进行回顾性分析,评价EES在肿瘤切除方面的情况。

J Neurol Surg B Skull Base 2021; 82(04): 417-424
DOI: 10.1055/s-0040-1714115

Original Article

The Role of Advanced Endoscopic Resection of Diverse Skull Base Malignancies: Technological Analysis during an 8-Year Single Institutional Experience

内镜技术在切除颅底恶性肿瘤中的作用:单一机构8年临床技术分析

Rutland et al.

结果


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图1:描述前颅底和副鼻窦的肿瘤位置。筛窦、上颌窦和眼眶以冠状方向显示(上图)。额窦、蝶窦和筛板呈矢状(中间)。三叉神经复合体、岩骨和翼板显示为矢状方向(底部)。

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图2:嗅神经母细胞瘤的磁共振成像和组织学染色。术前肿瘤体积显示鼻窦肿块增强,沿额窦下缘有平滑的骨重建,肿块压迫右侧额叶(A)。术后肿瘤显示大体全切除和术后变化(D-F)。苏木精-伊红染色(100)显示由细胞质稀少且有丝分裂图(G)增多的细胞组成的密集细胞肿瘤,肿瘤细胞嗜铬粒蛋白(H)和突触素(I)均存在。

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图3:嗅神经母细胞瘤全切除术。术中内镜下经前颅底切除肿瘤,暴露骨缘和硬脑膜缘(A);三维导航模拟(B);全切除后的内镜下图像(C)。

讨论


过去,颅底恶性肿瘤的首选治疗方式是经颅入路。近二十年来,内镜下颅底入路的发展使EES成为治疗颅底病变(如脑脊液漏修补、颅咽管瘤和垂体腺瘤)的可靠方法。EES实现肿瘤全切(Gross total resection,GTR)与传统开颅手术相似。在本研究中,EES的目标是GTR,除非术前影像上有明显的广泛硬膜或动脉受累,在这种情况下,手术的目标是积极的次全切除,以尽量减少对局部结构的损伤。单纯内镜下切除恶性颅底肿瘤同样可以实现较高的肿瘤全切率。与良性颅底病变相比,在恶性肿瘤患者中,明确肿瘤边缘对于保证恶性肿瘤GTR的至关重要。除了切除范围外,EES相对于传统开颅入路的,可以避免头部过长切口,减少住院时间,减少术后发病率。并且,在此研究在,术后脑脊液漏发生率(1.5%)和感染发生率(4.4%)相对较低。

嗅觉神经母细胞瘤(Olfactory neuroblastoma,ONB)是一种罕见的前颅底肿瘤。尽管对于这些病变没有广泛一致的治疗方案,但大多数中心倾向于采用GTR的颅面入路。然而,最近的研究表明,EES在降低ONB复发率的同时,可能会取得类似甚至更佳的预后效果。除了是否需要开放或内镜治疗外,放疗在治疗ONB中的作用也存在争议,放疗可能导致失明和额叶坏死。而本研究中的ONB患者没有一例经历过放疗引起的神经病变,需要更多的工作来确定颅底这一区域高剂量放疗的相关风险以及潜在的治疗效果。内镜扩大切除手术的不断发展为切除复杂的恶行肿瘤提供了可能。这些进步不仅依赖于外科手术的进步,而且由于术中导航和多模态影像融合技术的发展。此外,7T MR的出现可能允许更好的术前规划,从而辅助内镜下切除复杂颅底肿瘤。

在颅底重建方面,因硬膜受累程度不同,作者的颅底重建技术而有所不同。对于硬膜外切除术,硬膜未打开,重建主要使用游离粘膜或鼻中隔进行修补;对于累及硬膜的肿瘤,使用阔筋膜和鼻中隔皮瓣进行多层颅底重建。术中重建取蒂和鼻中隔前需要先行组织冰冻切片,以确定鼻中隔皮瓣的可用性。如果发现有肿瘤浸润,则放弃鼻乳头皮瓣,采用阔筋膜和颅骨周围皮瓣重建。在某些情况下,使用带血管的游离筋膜瓣进行游离组织移植。除后颅窝受累外,如斜坡脊索瘤,很少使用腰大肌作为修补材料。

临床建议


内镜手术、影像学和辅助治疗的不断发展使得曾经被认为无法手术的颅底恶性肿瘤能够得到良好治疗。尽管恶性颅底肿瘤具有异质性,但在适当人群中内镜下切除颅底恶性肿瘤是可行的,并且可以实现较高的GTR率并避免术后并发症。除了手术方法外,高分辨率的术前成像、准确的分期、完善的术前规划和适当的辅助治疗选择对于良好预后至关重要。

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